Dra. Adriana ForsettoAdriana dos Santos Forseto – Doutora pela UNIFESP – EPM; Oftalmologista da Eye Clinic Day Hospital – São Paulo; Diretora Médica do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS) e Coordenadora de Ensino do Hospital Oftalmológico de Sorocaba

 

 

 

dr. RodrigoRodrigo Reis de Oliveira – Especialista em Oftalmologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo; Subespecialização em Córnea e Cirurgia Refrativa pelo Hospital Oftalmológico de Sorocaba – BOS

 

 

 

Introdução
O termo crosslinking (CXL), em ciências biológicas, significa a formação de novas ligações químicas entre moléculas existentes. Esse processo pode ser iniciado através do calor, pressão e irradiação, provocando assim mudanças nas propriedades físicas da matéria.63 Wollensak et al. evidenciaram que o crosslinking pode aumentar a rigidez de córneas de porcos e ratos em aproximadamente 70%.82
O procedimento cirúrgico consiste na associação de uma substância fotossensível (riboflavina – vitamina B2) com a irradiação do tipo UVA. A riboflavina desempenha duas funções: absorve a irradiação ultravioleta e impede a lesão de estruturas intraoculares, e, através da fotossensibilização, gera radicais livres de oxigênio, os quais irão induzir a formação de novas ligações covalentes entre as moléculas de colágeno do estroma corneano.
No primeiro estudo in vivo em pacientes com ceratocone, o grupo submetido ao CXL apresentou taxa zero de progressão durante um ano de acompanhamento, enquanto 22% dos pacientes do grupo controle progrediram. Esse protocolo cirúrgico, desenvolvido por Wollensak et al. na Universidade de Dresden, na Alemanha, e publicado em 2003, dado seu pioneirismo e inovação, recebeu o nome da cidade de origem, tornando-se a base de diversos outros estudos ao longo dos anos, com algumas modificações.83
A técnica cirúrgica do CXL consiste na desepitelização central (8-9 mm) e instilação de riboflavina (concentração 0,1% e 400 mOsmol/L) a cada 3-5 minutos por 30 minutos, a fim de promover a saturação do estroma corneano pela vitamina B2. Nessa etapa deve-se evitar usar o blefarostato, a fim de prevenir evaporação/desidratação do estroma e consequente redução da espessura corneana. O ideal é examinar o paciente na lâmpada de fenda com filtro azul, antes de iniciar a irradiação UVA. Observando-se a riboflavina na câmara anterior tem-se a certeza de que a sua concentração no estroma está adequada para o início da irradiação ultravioleta. No crosslinking convencional, essa etapa dura 30 minutos, mantendo-se a instilação da riboflavina a cada 3-5 minutos. Ao final do procedimento deve-se instilar quinolona tópica de quarta geração e colocar uma lente de contato terapêutica. O antibiótico tópico deve ser mantido até o fechamento epitelial e associado a um lubrificante sem conservante à base de hialuronato e corticoide tópico em desmame.

Indicações
– Ceratocone e degeneração marginal pelúcida em progressão;
– Diagnóstico de ectasia pós-cirurgia refrativa.
Não existe consenso na literatura quanto aos critérios de progressão do ceratocone. No consenso sobre a doença, publicado em 2015, a progressão foi definida como a mudança de dois ou mais dos seguintes parâmetros: aumento da curvatura anterior, aumento da curvatura posterior, afinamento progressivo e/ou aumento da taxa de progressão paquimétrica.31 Não foram estabelecidos valores específicos para tais parâmetros.
Os principais sinais de progressão utilizados nos trabalhos envolvendo o CXL são:
– Aumento de pelo menos 0,75D no K máximo em 6 meses;
– Aumento da miopia/astigmatismo de pelo menos 0,75D em 6 meses;
– Diminuição da acuidade visual de ao menos 1 a 2 linhas de visão;
– Afinamento corneano no ponto mais fino de 20-30 µm.
É um assunto controverso a indicação do CXL no momento do diagnóstico do ceratocone em menores de 18 anos, independentemente da progressão da doença. O caráter eminentemente progressivo do ceratocone em crianças, aliado a uma provável menor resposta ao tratamento, justificariam a indicação precoce do procedimento cirúrgico nesses pacientes. Chatzis et al. evidenciaram uma taxa de progressão do ceratocone na faixa etária pediátrica de 88%, sendo que praticamente metade dos pacientes submetidos ao CXL apresentou novamente progressão no terceiro ano de acompanhamento.12 No entanto, Omur et al., em recente trabalho publicado, evidenciaram alta eficácia do CXL em crianças, não sendo detectada nenhuma progressão após um período de quatro anos de acompanhamento.53 Na nossa opinião, tal conduta deve ser individualizada, levando-se em consideração a idade do paciente, acuidade visual e estágio do ceratocone em ambos os olhos, condição socioeconômica e por fim a capacidade do paciente em manter um acompanhamento clínico regular, sendo indiscutível a indicação frente à progressão documentada. É uma decisão a ser tomada de maneira compartilhada com os pais, sempre pesando os riscos e benefícios.

Contraindicações do CXL
– Acuidade visual melhor ou igual a 20/25.
De acordo com a literatura, pacientes com acuidade visual corrigida melhor ou igual a 20/25 e idade maior do que 35 anos apresentam maior risco de evoluírem com perda de linhas de visão após o CXL, devendo-se mais uma vez avaliar o risco/benefício, frente a uma progressão documentada. Não há mais limite mínimo e máximo de idade para a realização do CXL segundo o consenso de ceratocone.31
– Ponto mais fino da córnea < 400 µm pelo risco de lesão endotelial;
– Opacidade corneana densa;
– História de ceratite herpética. O CXL pode provocar a reativação do vírus. Optando-se por realizar o procedimento, profilaxia antiviral deverá ser usada por no mínimo um ano
– Doença inflamatória/infecciosa da superfície ocular.
Em relação à ceratometria, um único estudo evidenciou que todos os pacientes que apresentaram falência do tratamento após o CXL tinham um K máximo maior do que 55D, sendo então estabelecida uma margem de segurança de 58D para a indicação do procedimento.35 Estudos recentes, no entanto, mostram eficácia do CXL em pacientes com ceratocone avançado.19,27 Particularmente nesses pacientes, a indicação ou não do CXL deve ser atrelada a um bom potencial de visão, que pode ser atingido com as lentes esclerais e anéis intraestromais, e não a valores ceratométricos isolados no pré-operatório.

Resultados clínicos
O crosslinking convencional é muito eficaz na estabilização do ceratocone. O trabalho de maior seguimento até hoje publicado mostrou estabilidade da doença em 32 dos 34 olhos tratados (aproximadamente 95%) em período de 10 anos.61
Diversos estudos demonstram um aplanamento corneano após a realização do CXL, variando entre 1 e 2D.63,79,80 Esse aplanamento tende a ser progressivo, estabilizando-se a partir do terceiro e quarto anos de pós-operatório.9,78 Apesar de não ter finalidade refrativa, em geral os pacientes apresentam redução do grau da miopia e astigmatismo, bem como manutenção ou ganho de linhas de visão.9,62,79 Na maioria dos estudos, o ganho de visão é estatisticamente significativo e progressivo. Acompanhando pacientes na faixa etária pediátrica por 4 anos, Omur et al. evidenciaram ganho de 2 ou mais linhas de visão sem correção em 47,5% dos pacientes e com correção em 77,5%. Não houve perda de acuidade visual corrigida nesse estudo.54 Uma redução média de 1,7D de astigmatismo foi observada por Raiskup et al. aos 10 anos de acompanhamento após o CXL.61
Nos três primeiros meses após o CXL ocorre um afinamento corneano estatisticamente significativo em relação à espessura pré-operatória. Após esse período inicial, há um aumento progressivo dessa espessura ao longo de um ano, permanecendo, no entanto levemente mais fina. A fisiologia desse comportamento permanece desconhecida. Algumas teorias sugerem que o afinamento nos três primeiros meses teria relação a uma maior compactação das fibras de colágeno e apoptose dos queratinócitos.73 O afinamento e a opacidade corneana (haze) podem ser componentes distintos da resposta cicatricial do CXL, ou de maneira alternativa, esse mesmo afinamento pode ser a causa do haze estromal. À medida que há uma diminuição da espessura corneana, ocorre uma mudança na orientação e separação das fibras de colágeno e assim uma dispersão da luz ao exame na lâmpada de fenda, dando o aspecto de haze. Conforme a espessura volta ao normal, as fibras de colágeno se reorganizam e diminui o haze visível.29,49 O que reforça essa teoria é a semelhança entre a evolução temporal do haze e da espessura corneana após o CXL. O haze parece atingir o máximo quando a córnea atinge o seu ponto mais fino, e à medida que ela aumenta de espessura, o haze diminui de intensidade.77

Falência e complicações
A taxa de falência do crosslinking na literatura varia de 0 a 7,6%.19,35,53,61 Fatores que podem estar relacionados a um maior risco de falência são:
– Paquimetria no ponto mais fino menor do que 450 µm. Esses casos podem representar uma doença mais agressiva e assim com maior tendência à progressão.65
– Cone paracentral. Nas ectasias descentradas, a incidência dos raios UVA durante o crosslinking ocorre de maneira oblíqua e não perpendicular, podendo prejudicar assim a eficácia do tratamento.65
– K máximo maior do que 58D.35

As principais complicações do CXL são:
– Defeito epitelial persistente: Definido como ausência de fechamento epitelial por mais de 14 dias após o procedimento cirúrgico. O tratamento inicial envolve uso de lente de contato terapêutica (exceção em cones muito avançados, nos quais pode haver toque da lente no ápice do cone e assim prejudicar a migração celular), lubrificante sem conservante à base de hialuronato e desbridamento das bordas se houver empilhamento epitelial.
– Haze: Diferentemente do haze após-PRK, restrito à região subepitelial, no CXL ele pode acometer até 60% do estroma corneano, compatível com a profundidade do tratamento, que em geral é de 300-350 µm.15 O haze tende a aumentar no primeiro mês de pós-operatório e estabilizar nos dois meses subsequentes. A partir desse período, melhora progressivamente ao longo de 1 ano, e em geral apresenta um bom prognóstico visual. O tratamento, quando necessário, deve ser feito com corticoide tópico em regime de desmame.20 A fisiopatologia parece ter relação com a repopulação do estroma corneano pelos queratinócitos. Esse processo se inicia no segundo mês e está quase completo com seis meses de pós-operatório.50 Além disso há uma mudança na orientação e separação das fibras de colágeno. Em um recente trabalho, a prevalência de haze significativo após um ano da realização do CXL foi de 8,6%, tendo relação com ceratocones mais avançados, que se caracterizam por uma maior curvatura corneana e menor espessura no ápice do cone.59
– Infiltrados estéreis: Podem ocorrer em até 7,6% dos pacientes.35 O seu desenvolvimento ocorre a partir de uma reação imunológica contra antígenos bacterianos (principalmente Staphylococcus), que ficam represados em locais de acúmulo da lágrima abaixo da lente de contato terapêutica.4 O diagnóstico diferencial deve ser feito com a ceratite infecciosa, porém em geral os infiltrados estéreis não cursam com dor ocular importante e/ou reação de câmara anterior. Em caso de dúvida no diagnóstico, deve ser realizada coleta de material para cultura, iniciado antibiótico tópico e reduzido o corticoide.
– Ceratite infecciosa: Raiskup et al. reportaram 4 casos de ceratite grave de um total de 117 pacientes submetidos ao CXL convencional.60 Já foram relatados casos na literatura de infecção por E. coli, Acanthamoeba sp, S. epidermidis, Pseudomonas aeruginosa e até mesmo uma infecção polimicrobiana.57,58,69,86 Os principais fatores de risco são a presença de defeito epitelial, uso da lente de contato terapêutica e de corticoide tópico. Em geral, a ceratite se desenvolve nos primeiros dias de pós-operatório e tem muita relação com uso inadequado dos colírios, má higiene pessoal e manuseio da lente de contato terapêutica. A contaminação no intraoperatório, especialmente por bactéria, é muito difícil, pois o próprio CXL tem efeito bactericida.15
– Edema de córnea: Após o CXL, um padrão de hidratação do estroma corneano de aspecto poligonal pode ser observado. Esse edema seria resultado da apoptose dos queratinócitos e formação de novas ligações químicas entre as moléculas de colágeno, sendo assim, um sinal de eficácia do tratamento.81 Em 2012, porém, Sharma et al. descreveram um quadro importante de edema de córnea (presente já nas primeiras 24 horas), associado a vascularização corneana profunda, intensa reação de câmara anterior e atrofia iriana, em 10 pacientes submetidos ao CXL (de um total de 350), sendo que 5 necessitaram de transplante de córnea. A paquimetria pré-operatória variava entre 447 e 493 µm, antes da desepitelização. Acredita-se que a fisiopatologia desse edema e alterações no segmento anterior estejam correlacionadas a um excesso de irradiação e consequente lesão das células endoteliais. Essa irradiação em excesso muito provavelmente ocorreu por um afinamento corneano excessivo no intraoperatório por evaporação/desidratação, por isto a importância de se evitar o uso do blefarostato nos primeiros 30 minutos do procedimento.68
– Perda de linhas de visão: Segundo Koller et al., perda de 2 linhas de visão foi observada em 3 pacientes (2,9%) de um total de 105, sendo identificadas como fatores de risco idade maior que 35 anos e visão no pré-operatório melhor ou igual a 20/25.35

Variações de técnica
Crosslinking transepitelial (“epi on”)
Os estudos com o CXL transepitelial foram e continuam a ser motivados pela diminuição da dor no pós-operatório e de complicações como edema, haze e infecção, que têm na sua origem a desepitelização corneana.
A riboflavina é uma substância de alto peso molecular (376 g/mol), que tem no epitélio da córnea uma barreira para a sua difusão no estroma. Os estudos com CXL “epi on”, em geral, combinam a vitamina B2 a uma substância tensoativa, denominada vetor, a qual facilitaria a penetração no estroma da córnea dessa substância. As mais utilizadas são cloreto de benzalcônio (BAK), EDTA, anestésico e gentamicina tópicos. Tais substâncias aumentariam a permeabilidade do epitélio pela destruição das junções de adesão e diminuição da vitalidade celular.85 Chan et al. evidenciaram aumento da permeabilidade corneana à riboflavina, sem dano teórico ao epitélio, com a utilização da tetracaína 1%.11 No entanto, Hayes et al., analisando a transmissão espectral de luz após a realização do crosslinking em córneas de porcos, sugerem que a remoção do epitélio é necessária para uma adequada penetração da vitamina B2 no estroma da córnea. Mesmo com a utilização da tetracaína 1%, a membrana basal epitelial parece ser uma barreira para a riboflavina, não sendo afetada pelo anestésico tópico.26 Além disso, diante do efeito sabidamente tóxico dessas substâncias utilizadas como vetores, considerar o epitélio íntegro após o seu uso é paradoxal e levanta suspeitas quanto aos benefícios em termos de complicações dessa técnica.
Baiocchi et al. avaliaram a concentração estromal da riboflavina em córneas humanas, com e sem epitélio. Nas córneas mantidas com o epitélio, a concentração da vitamina B2 não aumentou ao longo de 30 minutos de exposição, e além disso grande parte da riboflavina ficou retida no epitélio corneano. Com a remoção desta camada, a concentração no estroma foi 100 vezes maior e progressiva ao longo dos mesmos 30 minutos de exposição. Diante de tais resultados, o CXL transepitelial falhou em atingir indicadores teóricos de eficácia e segurança.5
No primeiro trabalho randomizado e controlado comparando resultados visuais e topográficos entre o crosslinking convencional e o transepitelial, Rush et al., em 2016, evidenciaram que o procedimento realizado com a remoção do epitélio corneano é superior em estabilizar e aplanar a córnea de pacientes com ceratocone ao longo de dois anos. Progressão, com aumento de pelo menos 1D após o tratamento, foi observada em aproximadamente 11% dos pacientes submetidos ao CXL transepitelial, enquanto no convencional esta taxa foi de aproximadamente 2%. Um dado muito interessante desse estudo foi que não houve diferença estatisticamente significante em termos de complicações pós-operatórias nos dois grupos.72 Teoricamente, uma vantagem do CXL transepitelial seria diminuir a incidência de tais complicações.
Em 2013, Caparossi et al. mostraram que o CXL “epi on” proporciona uma relativa estabilidade apenas nos primeiros 12 meses e que 50% dos pacientes com menos de 19 anos apresentaram progressão após o tratamento.10 Esses resultados são semelhantes aos reportados por Koppen et al., os quais documentaram uma eficácia limitada em termos de melhora funcional e estabilização biomecânica (aproximadamente 70% menor) quando comparado ao tratamento convencional.36 Diante dos resultados na literatura médica, o CXL transepitelial é inferior ao epitélio “off” em estabilizar o ceratocone.

Crosslinking em córneas finas
Em 2003, Wollensak et al. estabeleceram como limite de segurança para a realização do CXL a espessura corneana mínima de 400 µm após a desepitelização. Quando o procedimento foi realizado em córneas de ratos com paquimetria menor do que esse limite, a irradiação UVA atingiu níveis endoteliais tóxicos (maior ou igual a 0,65 J/cm²).84
Em 2009, Hafezi e colaboradores comprovaram que a riboflavina hipo-osmolar consegue aumentar a espessura corneana em até 25%, podendo-se chegar dessa forma ao limite de segurança de 400 µm para o início da irradiação UVA em pacientes com córneas finas. O protocolo cirúrgico inclui a instilação de riboflavina iso-osmolar a cada 3 minutos durante os 30 minutos iniciais. Após esse período, são realizadas 5 medidas da espessura corneana na região próxima ao ponto mais fino da córnea. Se a média dos valores for menor do que 400 µm é então instilada a riboflavina hipo-osmolar a cada 20 segundos por 5 minutos, repetindo-se tal processo até que se alcance a espessura mínima de 400 µm. Após atingir tal valor é iniciada a irradiação UVA, com a riboflavina iso-osmolar a cada 5 minutos por 30 minutos. A frequência maior de instalação da riboflavina hipo-osmolar explica-se, pois a mesma tem um tempo de ruptura menor. Neste estudo, a córnea mais fina após a desepitelização era de 323 µm, tendo-se atingido uma espessura de 403 µm após a utilização da riboflavina hipo-osmolar, segura para o início da UVA. Os pacientes foram acompanhados por seis meses, sem sinais de lesão endotelial e progressão.23 Raiskup e colaboradores acompanharam durante um ano pacientes com córneas finas submetidos ao CXL com riboflavina hipo-osmolar, não sendo detectada progressão nesse período.60
Não existe um consenso quanto ao protocolo cirúrgico para córneas finas. Alguns autores utilizam apenas a riboflavina hipo-osmolar durante todo o procedimento. O CXL transepitelial poderia ser uma opção para essas córneas finas, pois a manutenção do epitélio ajudaria na proteção endotelial. Porém, como já discutido, estudos mostram uma concentração baixa de riboflavina estromal no CXL epitélio “on” e uma menor eficácia em estabilizar o ceratocone.5 Corroborando tais achados, apesar de discutível, a linha de demarcação do CXL transepitelial em córneas finas mostrou-se mais superficial que no convencional (100 µm versus 300 µm).17 Outra opção que vem sendo estudada é a riboflavina hipo-osmolar associada ao CXL customizado, mantendo-se o epitélio íntegro somente na região do ápice do cone (área de menor espessura). Lembrando que a função de barreira do epitélio corneano pode comprometer a eficácia do CXL nesta região e consequentemente a estabilização da doença.
Em 2014, Jacob e colaboradores introduziram o CACXL, associação do procedimento cirúrgico com uma lente gelatinosa em pacientes com córnea fina. A lente é deixada em imersão por 30 minutos em riboflavina iso-osmolar, sendo aplicada ao olho do paciente após a desepitelização. A irradiação UVA é iniciada somente se a espessura corneana for maior ou igual a 400 µm. A irradiação é realizada por 30 minutos, mantendo-se a instilação da riboflavina a cada 3 minutos. O aumento médio da espessura foi de 108 µm e em um período médio de 6 meses não houve progressão nos 14 pacientes do estudo.28 As críticas a essa técnica cirúrgica são a diminuição da irradiação UVA e da difusão de oxigênio no estroma corneano pela presença da lente de contato.13
A mudança apenas na osmolaridade da riboflavina, mantendo a sua concentração de 0,1%, provavelmente não altera a sua concentração no estroma corneano. No entanto, pouco se sabe sobre a resposta fisiológica de córneas hidratadas ao CXL. Postula-se que essas córneas poderiam ter uma resposta menor ao CXL por uma concentração relativa menor e um maior espaçamento entre as moléculas de colágeno.13
As evidências quanto à segurança e eficácia dos protocolos cirúrgicos de CXL para córneas finas ainda são limitadas, especialmente pelo número pequeno de pacientes e curto prazo de acompanhamento dos estudos.

Crosslinking acelerado
De acordo com a lei da reciprocidade fotoquímica, o mesmo efeito fotoquímico pode ser atingido com a diminuição do tempo de iluminação e um aumento correspondente da intensidade da irradiação. Assim, 3 minutos de irradiação com 30 mW/cm², 5 minutos com 18 mW/cm² ou 10 minutos com 9 mW/cm² deveriam ter o mesmo efeito obtido com o crosslinking convencional (3 mW/cm² por 30 minutos), todos eles entregando uma energia total 5,4 J/cm².8
Em uma recente revisão sobre técnica, eficácia e segurança do CXL acelerado, Medeiros e colaboradores evidenciaram a eficácia dos métodos acelerados (protocolos de 3, 5, 10 e 15 minutos) em estabilizar a doença.51 No entanto, um estudo comparando quatro diferentes protocolos, incluindo o convencional (3 mW/cm² por 30 minutos) e os acelerados (9 mW/cm² por 10 minutos, 18 mW/cm² por 5 minutos e 30 mW/cm² por 3 minutos) mostrou que o feito de aplanamento nos pontos mais curvo e menos curvo da córnea era reduzido quanto maior a energia e menor o tempo.71 Sabe-se que os radicais livres de oxigênio são fundamentais no CXL para a formação de novas ligações covalentes. Em irradiações UVA mais altas há um maior consumo de O², e caso o seu uso exceda a difusão para o tecido corneano, ele pode ser completamente depletado, impedindo ou diminuindo os efeitos do CXL.25
Seiler e Hafezi foram os primeiros a identificar uma linha de demarcação no estroma corneano, aproximadamente a 300 µm de espessura e visível a partir da segunda semana de pós-operatório de CXL.76 Essa linha também pode ser visível na microscopia confocal e OCT. Acredita-se que esta linha delimite a região anterior tratada, caracterizada por uma intensa apoptose dos queratinócitos, da posterior não tratada, com densidade dos queratinócitos e endotelial normal.7 Nos protocolos de CXL acelerado, a prevalência da linha de demarcação é estatisticamente menor do que no tratamento convencional e, de maneira também significativa, quando presente, ela é mais superficial. Acredita-se que esses resultados tenham relação com períodos mais curtos de exposição à riboflavina. Ainda não há um consenso se a linha de demarcação representa a eficácia do CXL. Em caso positivo, o tratamento mais superficial nos protocolos acelerados faria com que os mesmos fossem uma opção para córneas finas, alterando o estroma corneano de maneira mais afastada do endotélio.51 Apesar de promissor na estabilização do ceratocone, o seguimento dos casos submetidos ao CXL acelerado ainda é muito pequeno (2 anos no estudo de maior “follow-up”) em comparação ao convencional (10 anos). Um período maior de acompanhamento dos pacientes submetidos aos protocolos acelerados se faz necessário para que possamos substituir o CXL convencional com plena certeza de estarmos oferecendo o melhor tratamento aos pacientes.

PACK crosslinking
O CXL vem sendo proposto como um tratamento adjuvante para as ceratites infecciosas, devido ao bloqueio do processo de “melting” corneano e suas propriedades antimicrobianas. Passou a ser denominado, quando utilizado com essa finalidade, de PACK crosslinking (“Photo Activated Chromophore for Keratitis).23
Diversos estudos in vitro e em animais mostraram efeito positivo do CXL na erradicação de bactérias como S. aureus (incluindo meticilina-resistente), Pseudomonas aeruginosa e S. pneumoniae. Em relação aos fungos, estudos não mostraram eficácia contra Candida albicans, enquanto Galperin e colaboradores evidenciaram efeito significativo contra Fusarium solani em modelos animais. Os resultados não foram promissores contra Acanthamoeba.8,18,33,34,43,48,66,67
Uma meta-análise avaliou os resultados de séries e relatos de casos com o PACK-CXL, em um total de 104 olhos estudados. Os melhores resultados foram obtidos nas ceratites bacterianas, especialmente Moraxella e S. aureus. Os piores resultados em fungos e Mycobacterium. Um período maior de epitelização foi detectado em pacientes mais velhos e nas infecções por Acanthamoeba, Aspergillus e Mycobacterium. Necessidade de transplante de córnea foi mais frequente em fungos seguidos por Acanthamoeba. O protocolo de crosslinking utilizado nestes estudos foi o de Dresden, com algumas modificações. A área desepitelizada deve abranger toda a úlcera, sendo usado na maioria dos casos o menor “spot” do aparelho.1
Panda e colaboradores descreveram nove mecanismos de ação do PACK-CXL na cicatrização das úlceras de córnea: (1) inativação dos patógenos por lesão do DNA bacteriano, (2) aumento da resistência à degradação enzimática, (3) aumento da rigidez corneana, provavelmente ajudando na prevenção do “melting”, (4) indução da cicatrização corneana pela apoptose dos queratinócitos seguida da repopulação, restaurando assim a citoarquitetura corneana, (5) redução da suscetibilidade do tecido a mudanças ultraestruturais, (6) melhora na integridade da superfície epitelial, (7) lesão nos ácidos nucleicos bacterianos, tornando a replicação impossível, (8) redução de células inflamatórias e imunológicas, (9) desnervação corneana reduzindo a dor e tendência à vascularização.55
O mais importante critério de exclusão para a realização do PACK-CXL é a profundidade do infiltrado. Se mais profundo do que 250 µm, o risco de lesão endotelial é grande, além de uma menor eficácia do tratamento. Os fungos tendem a penetrar mais no estroma corneano do que as bactérias, e talvez pelo infiltrado ser mais profundo, o CXL é menos efetivo nas ceratites fúngicas.1
O PACK-CXL parece promissor em interromper o “melting” corneano e promover uma cicatrização mais rápida da córnea, especialmente nas ceratites bacterianas. Estudos controlados e a definição de um protocolo cirúrgico são necessários para que ele talvez possa fazer parte do arsenal terapêutico contra as infecções da córnea.

Crosslinking topoguiado
Simulações realizadas em computadores com irradiação UVA assimétrica e centralizada na área mais ectásica do ceratocone sugerem que esse padrão de tratamento produz um maior aplanamento corneano.64
Em um recente estudo publicado, o CXL simétrico (abrangendo toda a córnea) foi comparado ao topoguiado, denominado pelos autores como PiXL (“Photorefractive intrastromal crosslinking”). No tratamento simétrico foi utilizado um protocolo acelerado, com 30 mW/cm², enquanto no topoguiado a intensidade e o tempo da UVA dependiam da ceratometria máxima da região: 43-47D, 7.2 J/cm²; 48-52D, 10 J/cm² e maior ou igual a 52D, 15 J/cm² com os respectivos tempos de tratamento sendo 8:00, 11:07 e 16:40 minutos. Foi utilizado um sistema de “eye tracker” a fim de garantir o tratamento na região desejada. Os pacientes foram acompanhados por um ano, tendo o PiXL mostrado ser um tratamento seguro e apresentado, de maneira estatisticamente significante, melhor acuidade visual com e sem correção, e um maior aplanamento corneano na região mais curva da córnea.46
Como críticas ao estudo, o grupo controle foi submetido a um protocolo acelerado e estudos já evidenciaram que o CXL acelerado tem um efeito menor de aplanamento corneano do que o CXL convencional.52,71 Além disso, o tratamento topoguiado foca principalmente nas suas qualidades refrativas, sendo um ano de seguimento pouco para se avaliar a capacidade de estabilização da doença. O ceratocone acomete toda a córnea e não uma área específica, podendo recorrer anos após um transplante penetrante.56 Uma das teorias que tentam explicar essa recorrência após a ceratoplastia é a da substituição dos queratinócitos do doador pelos queratinócitos em baixa quantidade do receptor80, ou seja, a doença acomete a córnea como um todo e não uma determinada região.
O tratamento personalizado pode ser benéfico, especialmente para cones centrais tipo “nipple” e “baby bow-ties”, sendo necessário ainda um maior seguimento desses pacientes, e principalmente estudos comparativos com a técnica convencional.

Crosslinking e anel intraestromal
O objetivo primário do CXL é interromper a progressão das doenças ectásicas, sendo caracterizado por muita estabilidade e menos remodelamento do tecido corneano após o tratamento. O anel intraestromal, por sua vez, visa melhorar a visão corrigida do paciente, principalmente naqueles já intolerantes às lentes de contato, através de um maior remodelamento da córnea e redução de sua irregularidade. De maneira lógica, a melhor solução seria combinar esses dois procedimentos para se ter o máximo de benefícios aos pacientes (estabilidade e regularidade da córnea). Chan e colaboradores evidenciaram que o aplanamento e a redução do cilindro manifesto são maiores associando os dois procedimentos do que apenas implantando os anéis.14 No entanto, a melhor sequência de tratamento, nos pacientes que tenham indicação para ambos os procedimentos, ainda é motivo de muita controvérsia.
O implante inicial dos anéis induziria o aplanamento e uma maior regularização da córnea, e assim, o CXL estabilizaria uma córnea já com um melhor aspecto topográfico. A realização no mesmo dia dos dois procedimentos teria como vantagens menor estresse/ansiedade por parte do paciente e um menor custo operacional. El-Raggal comparou essas duas estratégias de tratamento e evidenciou um maior aplanamento corneano (estatisticamente significativo) no grupo em que os dois procedimentos foram realizados no mesmo dia. Não foram observadas diferenças quanto a acuidade visual com e sem correção e na refração final. A teoria para um maior aplanamento no tratamento simultâneo seria a de que a dissecção recente do túnel intraestromal pelo femtossegundo levaria a um acúmulo de riboflavina no local e assim um maior efeito do CXL. Quando o CXL é realizado no pós-operatório mais tardio do anel, os túneis já estão fechados pela cicatrização corneana e não haveria esse acúmulo da vitamina B2.75 Além disso, cuidados devem ser tomados quando da realização do CXL sobre uma córnea previamente implantada com anel. Conforme já discutido, o CXL induz, especialmente nos primeiros três meses de pós-operatório,73 um afinamento corneano estatisticamente significativo. Não existe nenhum dado na literatura, segundo nossa pesquisa, de uma espessura estromal mínima acima do anel, a fim de que o CXL possa ser aplicado de forma a reduzir o risco de extrusão dos segmentos no pós-operatório.
No procedimento sequencial, alguns autores criticam a realização primeiro do crosslinking, por considerarem que o efeito de aplanamento do anel seria menor pelo aumento da rigidez corneana induzida pelo CXL. McCarthy et al. publicaram os resultados de 9 pacientes nos quais o CXL foi realizado inicialmente, seguido pelo implante de anel após 6 meses, tendo obtido aplanamento no K máximo de 5,8D após 12 meses de seguimento. Os autores consideram que os anéis podem induzir um aplanamento corneano em córneas já submetidas ao CXL da mesma magnitude do que em córneas virgens de tratamento.45
Coskunseven e colaboradores, avaliando o efeito da sequência do tratamento combinado no ceratocone (primeiro CXL ou anel) não observaram diferenças estaticamente significantes em relação aos valores ceratométricos, porém maior ganho de linhas de visão corrigida e maior redução do cilindro manifesto foi observado no grupo submetido inicialmente ao implante de anel. Os autores acreditam que essas diferenças ocorreram pela rigidez corneana induzida pelo CXL antes do implante dos anéis.16
Os estudos que avaliaram as sequências de tratamento em geral envolvem um número pequeno de pacientes e um curto seguimento (em média um ano). Dadas as controvérsias existentes, acreditamos que o mais importante seja o cirurgião identificar quando o paciente tem indicação de ambos ou apenas um dos dois procedimentos.

Crosslinking e excimer laser
O termo CXL “Plus”, introduzido primeiramente em 2011, faz referência a uma série de procedimentos refrativos estudados com o objetivo de melhorar os resultados do CXL.37 Entre eles, temos o anel intraestromal e o excimer laser (PRK e PTK).
Em relação ao PRK, a opção que tem sido mais estudada e aceita é o PRK guiado pela topografia, uma vez que realiza uma ablação miópica no ápice do cone e hipermetrópica na área adjacente, assim removendo menos tecido corneano. Quando topoguiado, a principal função do excimer laser é regularizar a superfície corneana e não corrigir o erro refrativo do paciente.42
Estudo comparando o tratamento simultâneo (PRK imediatamente seguido do CXL) com o sequencial (excimer laser no mínimo seis meses após o CXL) evidenciou de maneira estatisticamente significante uma performance superior do tratamento simultâneo, em termos de melhor acuidade visual com correção, redução do equivalente esférico, redução da ceratometria e “score” de haze. O CXL leva a uma apoptose dos queratinócitos do estroma anterior, o que explica a menor taxa de haze após o PRK quando os dois tratamentos são realizados no mesmo dia. Além disso, a realização do excimer laser seis meses após o CXL remove parte do estroma anterior tratado pelo CXL, podendo assim diminuir a estabilidade da doença.2
Em estudos prospectivos, o PRK e o CXL simultâneos apresentaram, ao longo de aproximadamente um ano, uma melhora significativa da acuidade visual com e sem correção, ceratometria e equivalente esférico.24,39 A principal crítica a esses estudos é o pequeno tempo de seguimento, especialmente no que diz respeito à estabilização da doença.
O protocolo de Atenas, realização simultânea de PRK topoguiado com CXL acelerado de 10 mW/cm², evidenciou uma melhora progressiva da acuidade visual com e sem correção ao longo de três anos. Nesse mesmo período, índices de irregularidade da superfície anterior, pelo sistema Scheimpflug, apresentaram uma diminuição importante do primeiro mês de pós-operatório, mantendo uma leve tendência de queda durante os 36 meses do estudo. O que mais chamou atenção no trabalho foi um aplanamento progressivo da córnea, o que levou os autores a sugerirem o emprego da técnica cirúrgica com cautela, a fim de evitar hipercorreção.3
Não existe consenso quanto a máxima profundidade de ablação, leito residual estromal e uso ou não da mitomicina (MMC) no tratamento combinado PRK e CXL. Sakla et al. e Kanellopoulos recomendam uma ablação máxima de 50 µm e leito residual de no mínimo 400 µm. Stojanovic e colaboradores recomendam uma ablação máxima de 60 µm e contraindicam o procedimento se espessura corneana menor do que 400 µm. Já Lin e colaboradores recomendam um leito estromal mínimo de 300 µm e ablação de até 80 µm.2,24,41,74 Quanto ao uso da MMC, Kanellopoulos usa a mitomicina 0,02% por 20 segundos após o PRK.2 Já Kymionis e colaboradores não fazem uso da mitomicina, pois acreditam que o CXL, levando a uma apoptose dos queratinócitos, diminui a chance de haze após o PRK.39
Dois estudos compararam a remoção mecânica do epitélio, para a realização do CXL, com a remoção através do PTK transepitelial, mostrando melhores resultados visuais e refrativos com o emprego do excimer laser. A explicação para esses achados é que o epitélio corneano, especialmente em pacientes com ceratocone, não tem a mesma espessura em toda a córnea, tendendo a ser mais fino no ápice do cone. Assim, com o emprego do trans PTK, além do epitélio, sofre ablação também a camada de Bowman e até parte do estroma anterior no ápice do cone, regularizando mais a superfície corneana.32,40 Esses estudos, no entanto, têm um pequeno seguimento, necessitando de um número de pacientes e acompanhamento maiores, a fim de conclusões mais definitivas.
O protocolo de Creta avaliou durante quatro anos os pacientes submetidos ao CXL com remoção do epitélio pelo PTK transepitelial, evidenciando melhora visual e ceratométrica significativas, além de segurança do procedimento e estabilidade da doença ao longo desse período. Uma possível limitação do emprego do PTK transepitelial é a remoção da camada de Bowman no ápice do cone, o que poderia levar a uma instabilidade do ceratocone pelas propriedades biomecânicas dessa camada. Além disso, mesmo programando uma ablação máxima de 50 µm na região do ápice, poderia ocorrer um afinamento corneano que comprometesse a estabilidade da doença.40 Estudo comparativo com a remoção mecânica do epitélio e com seguimento semelhante é necessário para avaliarmos se existe superioridade de uma técnica em relação a outra, principalmente pelo maior custo agregado com o emprego do excimer laser no crosslinking.

Conclusão
O CXL revolucionou o tratamento das doenças ectásicas da córnea, proporcionando a possibilidade de estabilizar a doença na grande maioria dos pacientes e assim evitar o transplante de córnea. O protocolo convencional ainda é considerado o padrão ouro, devendo variações de técnicas ser analisadas individualmente. A literatura deve ser sempre consultada, uma vez que novos estudos vêm sendo constantemente propostos e publicados.

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