Adaptado do artigo “The Many Shades of Pinkeye – A discussion of the various causes of conjunctivitis, and new therapeutic approaches on the horizon”, publicado na Review of Ophthalmology, de janeiro de 2017.

Em nenhum lugar as práticas da medicina de cuidados básicos e da oftalmologia se sobrepõem mais do que no diagnóstico e tratamento da conjuntivite, a inflamação patológica da conjuntiva. A condição se manifesta de várias formas; pode ser devida a agentes infecciosos, alérgenos, exposição a substâncias químicas ou irritativas, ou trauma físico.
Nos países ocidentais, a conjuntivite infecciosa é comum, com uma incidência anual de 15 por 1.000 pacientes na clínica geral.1 Embora os eventos de conjuntivite em sua maioria sejam tratados na clínica geral, podem surgir complicações por infecção viral ou bacteriana, causando condições ameaçadoras à visão.2
A conjuntivite é também um problema de saúde importante nos países em desenvolvimento, especialmente em áreas com abastecimento público de água precário. Fora dos Estados Unidos, estima-se que os casos de conjuntivite afetem mais de 30 milhões de pessoas, devido à natureza altamente contagiosa das formas infecciosas e às precárias condições de saneamento, que levam a ciclos repetidos de infecção. Um exemplo disso é o tracoma, uma conjuntivite bacteriana que é a causa de cegueira mais prevenível em todo o mundo; estima-se que o tracoma seja responsável por ~2 milhões de casos de cegueira ou comprometimento visual.3
Embora seja raro nos Estados Unidos, os efeitos devastadores do tracoma e de outras infecções conjuntivais servem para nos lembrar de que essas doenças aparentemente inócuas podem ter sérias complicações. Este mês, examinamos o padrão atual de cuidados e as últimas tendências relativas a esta doença ocular muito comum, com foco particular em suas formas virais.

Identificando os agentes infecciosos
A conjuntivite infecciosa é particularmente prevalente na população pediátrica, onde se estima que uma em cada oito crianças em idade escolar irá apresentar um episódio todos os anos.4 A natureza contagiosa dessas infecções significa que crianças diagnosticadas com conjuntivite devem se ausentar da escola e procurar tratamento. Na realidade, os casos de conjuntivite mostraram ser a principal causa de ausências em creches e escolas, o que afeta diretamente o tempo de trabalho dos pais.5 Os surtos tendem a ser rápidos e difusos, graças à natureza extremamente contagiosa da doença; a importância de uma higiene rigorosa não pode ser demasiadamente enfatizada nessas situações. Este aspecto da doença causa um impacto importante na produtividade devido às perdas de tempo no trabalho e às visitas médicas, que representam um ônus econômico significativo para a sociedade.
Os pacientes acometidos por conjuntivite infecciosa em geral apresentam hiperemia bilateral juntamente com outros sinais, como secreção ocular, lacrimejamento, quemose, prurido, dor ou irritação. Alguns pacientes podem também apresentar edema palpebral ou fotofobia, hemorragia petequial, folículos na conjuntiva tarsal ou no fórnix conjuntival e linfadenopatia pré-auricular.6-9 Outros sinais associados a uma infecção viral, ao invés de bacteriana, são linfonodos pré-auriculares ou submandibulares palpáveis.7 As infecções virais também podem produzir folículos causados por uma resposta linfocítica da conjuntiva.7 É importante observar que esses folículos diferem das papilas, que são formadas por feixes de capilares conjuntivais que se dilatam durante algumas outras doenças oculares, como conjuntivite papilar gigante.
Embora existam muitos sinais e sintomas que se sobrepõem entre as formas bacteriana e viral de conjuntivite, a natureza da secreção é tipicamente a principal característica diagnóstica. Para diferenciar entre as formas viral e bacteriana de conjuntivite, é geralmente aceito que uma secreção espessa e purulenta está associada à conjuntivite bacteriana, enquanto uma secreção aquosa é mais característica da conjuntivite viral.7,8
Especificamente, se o olho apresenta uma secreção viscosa e opaca, então é mais provável a presença de uma infecção bacteriana; sem isso, é mais provável estar ocorrendo uma infecção viral. Os exames laboratoriais que confirmam esses diagnósticos em geral não são necessários, mas um swab de cultura da conjuntiva antes do início do tratamento pode ser útil.10 O uso de um teste rápido de antígeno realizado no consultório pode ajudar a prevenir o uso inadequado de antibióticos, devido à sua precisão na identificação de uma infecção viral por um grupo de vírus-adenovírus – responsáveis por 65% a 90% de todos os casos de conjuntivite viral.10 O teste de antígeno realizado no consultório mostrou ser altamente específico (~95%), embora os laudos de sensibilidade do teste tenham sido mais variáveis.11,12 O valor desses testes é que eles evitam o uso desnecessário de antibióticos, que não são necessários em nossas terapias para infecções virais.
Embora muitos pacientes visitem um médico com a esperança de receber tratamento para uma rápida recuperação, não há atualmente nenhum tratamento específico para a forma viral da conjuntivite infecciosa. O tratamento envolve tipicamente o uso de compressas frias, colírios lubrificantes em forma de lágrimas artificiais, descongestionantes oculares e educação para a prevenção da transmissão do vírus através da lavagem frequente das mãos.10,13 Na maioria dos casos, os antivirais se mostraram ineficazes no tratamento da conjuntivite viral; a exceção a isso é o caso das infecções virais por herpes simples, responsáveis por 1% a 5% de todos os casos de conjuntivite aguda. Os antivirais como aciclovir, trifluridina e valaciclovir mostraram tratar eficazmente as infecções por herpesvírus.9
Embora os corticosteroides sejam frequentemente prescritos para atenuar a inflamação associada a vários distúrbios oculares, o uso de esteroides em monoterapia no tratamento da conjuntivite viral não é atualmente recomendado. Foi mostrado que o tratamento com esteroides, mesmo durante um curto período de tempo, pode de fato prolongar o tempo de excreção viral e/ou aumentar a latência do vírus, consequentemente prolongando o curso da infecção.7 Acredita-se que os esteroides possam exercer este efeito na infecção viral devido à sua interação com processos celulares associados ao sistema imunológico, impedindo desta forma que as células imunológicas erradiquem completamente o vírus. Produtos combinados, como FST-100 (Shire), que incluem um esteroide e um agente anti-infeccioso (iodopovidona), podem fornecer os benefícios dos esteroides sem preocupação com a duração prolongada da doença.

Além do adenovírus
Embora as infecções virais em sua maioria sejam devidas a membros da família do adenovírus, há uma tremenda diversidade de tipos de vírus que infectam o olho.13 Existem mais de 40 tipos de adenovírus que causam condições, inclusive resfriados, doenças gastrointestinais, conjuntivite ou condições oculares mais sérias. As manifestações oculares das infecções por adenovírus incluem febre faringoconjuntival, ceratoconjuntivite epidêmica, conjuntivite folicular aguda não específica e ceratoconjuntivite crônica. Outros vírus conhecidos por causar conjuntivite incluem o vírus da imunodeficiência humana, o vírus varicela-zóster e o vírus Epstein-Barr.12,13
Outro vírus que foi objeto de grande debate público no ano passado é o Zika vírus.14 O Zika é um vírus RNA transmitido por mosquito, relacionado aos vírus associados à dengue, à febre amarela e ao vírus do Nilo Ocidental. O vírus atraiu a atenção pública durante os Jogos Olímpicos do Brasil devido à sua associação com anormalidades congênitas em bebês de mães infectadas. Os pacientes infectados com Zika são em sua maioria assintomáticos, mas aqueles infectados que apresentam características da doença manifestam vários sintomas, incluindo conjuntivite, febre, erupção maculopapular e dor nas articulações.14 Embora a doença ainda seja rara nos Estados Unidos, as taxas aumentadas de incidência do Zika em alguns Estados do sul sugerem que a infecção pelo Zika pode precisar ser considerada como uma possível causa de casos de conjuntivite de etiologia desconhecida que ocorrem naquelas regiões.
Além de sua associação com a conjuntivite, um modelo do Zika em camundongo demonstrou que o vírus estava presente nas lágrimas, sugerindo que o Zika pode ser secretado pela glândula lacrimal ou excretado pela córnea.15 Além disso, foi demonstrado que o Zika infectava a íris, a retina e o nervo óptico, levando a pan-uveíte e neurorretinite, além de conjuntivite. Essas observações são uma reminiscência de outra epidemia viral recente, o surto do Ebola na África Ocidental em 2014. Obviamente, o Ebola é muito diferente do Zika: é um vírus que causa febre hemorrágica que se dissemina sem um inseto vetor, afetando principalmente o sistema gastrointestinal, onde frequentemente é fatal sem cuidados de suporte significativos. Apesar dessas diferenças, um caso bem documentado de um sobrevivente do Ebola relatou que um paciente convalescente apresentou uveíte;16 subsequente a isto, o acompanhamento identificou 57 sobreviventes do Ebola com uveíte, sugerindo que o vírus infeccioso ou RNA viral no olho pode ter desencadeado esta complicação.17 Talvez alguns aspectos da fisiologia ocular deixem o olho suscetível à infiltração e/ou retenção virais e, portanto, qualquer conjuntivite viral pode envolver este mesmo risco.
O ciclo de vida dos vírus envolve uma fase de crescimento e montagem intracelular e uma fase de lise celular, onde os vírus recém-formados são liberados para infectar outras células. Este tipo de ciclo de vida significa que é mais difícil eliminar uma infecção viral, uma vez introduzido o vírus; alguns vírus permanecem latentes em um estágio não proliferativo dentro da célula hospedeira, prolongando ainda mais seu período de habitação. Essas interações hospedeiro-patógeno, juntamente com o grupo alta e geneticamente diverso de vírus que podem induzir conjuntivite, complicaram a descoberta de terapias eficientes para as infecções virais.
Uma nova e promissora abordagem terapêutica para o tratamento da conjuntivite viral é representada pelo OKG-0301 (Okogen, Encinitas, CA). Enquanto a maioria dos fármacos antivirais age por meio da inibição da biossíntese do ácido nucleico, o OKG-0301 é uma ribonuclease que age inibindo a replicação viral, interferindo na síntese de proteínas virais. O OKG-0301 também interfere na resposta inflamatória inibindo o NF-κB, um regulador da transcrição que constitui um sinalizador importante no processo inflamatório.
Outro produto novo em desenvolvimento, o APD-209 (Adenovir Pharma, Helsingborg, Suécia), está sendo desenvolvido para o tratamento da ceratoconjuntivite epidêmica, impedindo a ligação adenoviral e a entrada nas células. Esses exemplos de novas terapias são particularmente estimulantes, uma vez que representam novas estratégias mecanicistas na concepção de fármacos antivirais.
Por outro lado, essas epidemias virais recentes reestimulam os esforços experimentais, proporcionando um reforço muito necessário à pesquisa de novas terapias antivirais. Espera-se que este interesse renovado leve a maneiras mais eficazes de tratar e eliminar todas as condições virais, inclusive as infecções oculares virais.

Dr. Abelson é professor clínico de oftalmologia na Faculdade de Medicina de Harvard. Sr. Shapiro é vice-presidente da empresa de consultoria oftalmológica Ora. Dr. Slocum é redator médico da Ora. Dr. Hollander é diretor médico da Ora e professor clínico adjunto de oftalmologia no Jules Stein Eye Institute da Universidade da Califórnia em Los Angeles.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rietveld RP, G. ter Riet, Bindels PJ et al. The treatment of acute infectious conjunctivitis with fusidic acid: A randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2015;55:521:924-930.
2. Collin HB, Abelson MB. Herpes simplex virus in human cornea, retro-corneal fibrous membrane, and vitreous. Arch Ophthalmol. 1976 Oct;94:10:1726-9.
3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs382/en/ Acessado em 2 dez 2016.
4. Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet. 2005;366:9479:37-43.
5. Patel PB, Diaz MC, Bennett JE and Attia MW. Clinical features of bacterial conjunctivitis in children. Acad Emerg Med. 2007;14:1:1-5.
6. http://www.aoa.org/documents/CPG-11.pdf. acessado em 18Nov2016
7. Azari AA and Barney NP. Conjunctivitis: A systematic review of diagnosis and treatment. JAMA 2013;310:16:1721-1729.
8. Jackson WB. Differentiating conjunctivitis of diverse origins. Surv Ophthalmol 1993;38:S91.
9. Morrow GL, Abbot RL. Conjunctivitis. AM Fam Physician 1998;57:4735-46.
10. Jhanji V, Chan TC, Li EY, Agarwal K, Vajpayee RB. Adenoviral Keratoconjunctivitis. Surv Ophthalmol. 2015;60:5:435-43.
11. Kam KY, Ong HS, Bunce C, Ogunbowale L, Verma S. Sensitivity and specificity of the AdenoPlus point-of-care system in detecting adenovirus in conjunctivitis patients at an ophthalmic emergency department: A diagnostic accuracy study. Br J Ophthalmol. 2015;99:9:1186-9.
12.https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/conjunctivitis-ppp–2013 acessado em 18 Nov 2016.
13. Newman H and Gooding C. Viral ocular manifestations: A broad overview. Rev Med Virol 2013;23:281-294.
14. Murray JS. Understanding Zika virus. J Spec Pediatr Nurs. 2016 Nov 9. [Epub no prelo]
15. Miner JJ, Sene A, Richner J et al. Zika virus infection in mice causes panuveitis with shedding of virus in tears. Cell Reports 2016;16:12:3208-3218.
16. Varkey JB, Shantha JG, Crozier I et al. Persistence of Ebola virus in ocular fluid during convalescence. N Engl J Med 2015;372:2423–2427.
17. Tiffany A, Vetter P, Mattia J et al. Ebola virus disease complications as experienced by survivors in Sierra Leone. Clin Infect Dis 2016;62:1360–1366.