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Dezembro de 2005

  Denise de Freitas
Chefe do setor de córnea e doenças externas
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
dfreitas@uol.com.br

Foto: Lílian Liang

CÓRNEA
Ceratite pelo vírus Herpes simples

Importante agente etiológico das ceratites, o HSV se apresenta nas formas infecciosa e imunológica, que exigem abordagens diferentes entre si. Reconhecimento rápido de cada manifestação é chave para sucesso do tratamento

Introdução
O vírus herpes simples (HSV) causa uma infecção primária que é, na maioria das vezes, assintomática e auto-limitada. O HSV é um importante agente etiológico das ceratites, podendo se manifestar nas formas infecciosa e imunológica, que requerem tratamentos específicos e diferentes entre si. O pronto reconhecimento e tratamento de cada manifestação diminuem a morbidade da doença.

Manifestações clínicas e tratamento das diferentes formas de ceratite herpética
As manifestações clínicas da doença herpética ocular no segmento anterior do olho podem ser didaticamente divididas em:

1. Doença ocular primária: manifesta-se mais freqüentemente como vesículas ao redor do olho (Figura 1), com ou sem concomitante envolvimento da conjuntiva e da córnea. Estas vesículas ulceram e evoluem para crostas em um prazo médio de 7 dias.

O tratamento da infecção primária é controverso por se tratar de uma infecção auto-limitada e benigna na maioria dos casos. Nós recomendamos que o tratamento das lesões de pele próximas ao olho, principalmente aquelas com acometimento das pálpebras (blefarite), seja feito com antiviral tópico local na pele e no olho, com dosagem terapêutica. Na tabela 1 podemos observar os antivirais de uso tópico utilizados no tratamento da infecção ocular pelo herpes simples e respectivas posologias terapêuticas e profiláticas. Lesões extensas de pele ou múltiplos focos de acometimento podem ser tratados com antiviral sistêmico (Tabela 2). Orientamos também a limpeza das lesões de pele com sabonete neutro. (ver tabela1).


2. Doença ocular recorrente: Podem manifestar-se nas formas de blefarite, conjuntivite, ceratite e uveíte. O acometimento corneano pode ser classificado em:

2.1. Ceratite epitelial: causada pela ação direta do vírus vivo replicando no epitélio da córnea. Pode iniciar-se com uma ceratite ponteada que evolui para formação de linhas e figuras clássicas de dendritos (Figura 2) e úlceras em formato de mapas geográficos (Figura 3). Estas lesões são melhor observadas com o uso de rosa bengala. O dendrito da infecção pelo herpes simples é geralmente central, único (mas podendo também ser múltiplo) e apresenta ramificações com, classicamente, bulbo terminal. A lesão epitelial geográfica é o dendrito que perdeu seu padrão linear, estendendo-se na forma de úlcera. Tem as bordas geralmente edemaciadas e que coram com rosa bengala.

O tratamento da ceratite epitelial inclui o debridamento (com um cotonete seco retiram-se todas as células que coram com a rosa bengala) e a introdução do antiviral tópico (Tabela 1).

2.2. Ceratopatia neurotrófica: são ulcerações do epitélio corneano, de fundo transparente, de formato ovóide ou arredondado, localizadas geralmente no centro da córnea e que apresentam as bordas elevadas devido ao empilhamento do epitélio (Figura 4), que fica impossibilitado de se deslizar para promover a cicatrização da úlcera. Quando crônicas, podem apresentar um estroma mais opaco, de coloração acizentada, assim como neovascularização superficial em formato de coroa ao redor da úlcera (“pannus” que tenta cicatrizar a lesão). Nestas úlceras mais crônicas é importante afastar a suspeita de infecção secundária por meio da pesquisa laboratorial.

A ceratopatia neurotrófica herpética é secundária à má inervação corneana, entre outros fatores, como comprometimento do filme lacrimal, toxicidade medicamentosa, alteração e inflamação da membrana basal etc.

A escolha do tratamento mais apropriado depende de tamanho, gravidade, tempo de aparecimento da ulceração e outras tentativas de tratamento já efetuadas. Pode variar desde tratamentos clínicos não-intervencionistas como lubrificação intensa, curativo oclusivo e lente de contato terapêutica, até procedimentos cirúrgicos como tarsorrafia (ou provocação de ptose pela aplicação de toxina botulínica), obstrução de pontos lacrimais e recobrimento conjuntival. O uso de membrana amniótica como tecido para recobrimento tem sido avaliado em nosso serviço em caráter experimental.

2.3. Ceratite estromal: são controversas em relação à fisiopatologia (manifestação de cunho imunológico e/ou inflamatório não-específico e/ou infeccioso viral ativo). As ceratites estromais são classificadas em:

2.3.1. ceratite estromal necrosante: provável invasão do estroma por infecção viral ativa com desencadeamento de inflamação. Clinicamente apresenta-se com ulceração, necrose do tecido corneano e densa infiltração estromal (Figura 5). Estes casos tendem a evoluir com afinamento, formação de descemetocele e perfuração.

2.3.2. ceratite estromal imune: provavelmente um processo imunológico primário. Clinicamente, o estroma pode apresentar-se com inflamação leve a severa, na forma de infiltração focal, multifocal ou difusa (Figura 6). O epitélio é geralmente íntegro salvo em casos de associação de ceratite epitelial (infecção viral ativa) ou ceratopatia neurotrófica. Uma outra manifestação da ceratite estromal imune é o anel imunológico que pode se manifestar na forma de anel único ou múltiplo, completo ou incompleto, de infiltrado e edema de intensidade variável. Outro achado freqüente desta ceratite é a neovascularização, que pode ocorrer em qualquer nível da córnea – nos casos de infiltração severa, ela avança com maior rapidez. A neovascularização também pode se desenvolver às custas de inflamação crônica de baixa intensidade.

As ceratites estromais herpéticas são tratadas dependendo da severidade e localização da inflamação na córnea e da perda de tecido. Se a ceratite não envolve o eixo visual, não há neovascularização corneana e o olho encontra-se calmo, opta-se pela observação, com a prescrição de lubrificantes e/ou cicloplégicos para promover um melhor conforto para o paciente. Se a reação inflamatória é severa, localizada próxima ou sobre o eixo visual e a neovascularização é presente ou mostra sinais de desenvolvimento, opta-se pelo uso de corticóide. O tipo e freqüência do corticóide vão depender da severidade da inflamação. Deve-se fazer a profilaxia antiviral quando se usa corticóide no tratamento da ceratite herpética para evitar a recorrência da infecção epitelial viral ativa. Esta profilaxia fica na dependência do tipo e freqüência do corticóide utilizado. A redução do corticóide deve ser feita lentamente e na dependência da resposta clínica, recorrência da inflamação, tolerância e efeitos colaterais em relação ao colírio. Não se deve diminuir em mais do que 50% a freqüência de uso do corticosteróide tópico para evitar-se o efeito rebote da inflamação (termo em inglês conhecido como flare dose).

É importante lembrar que os corticosteróides são totalmente contra-indicados na vigência de infecção epitelial herpética ativa. Eles não aumentam a incidência de recorrência da ceratite epitelial viral mas, se esta ocorrer, será agravada pelo seu uso uma vez que os corticosteróide promovem a replicação viral.

Existem autores que preferem iniciar o tratamento da ceratite estromal herpética com uma dosagem baixa de corticosteróide tópico, aumentada conforme a necessidade. Outros preferem iniciar com uma dosagem mais alta, reduzindo-a conforme a melhora clínica. A Tabela 3 exemplifica nosso sistema de uso do corticosteróide tópico, que deve ser feito sempre com profilaxia antiviral, quer seja tópica ou sistêmica, no tratamento das ceratites estromais herpéticas.


2.4. Endotelite: reação inflamatória primária no endotélio corneano, sendo que um componente infeccioso de replicação viral ativa pode estar implicado na fisiopatogenia da inflamação. Pode apresentar-se na forma difusa, linear ou de disco, com precipitados ceráticos atrás da lesão ou em forma de linha, com edema estromal e algumas vezes epitelial e, em algumas casos, irite. Estes olhos são geralmente calmos, sem qualquer sinal inflamatório (hiperemia, lacrimejamento etc) e a córnea freqüentemente não desenvolve neovascularização. O tratamento, como na ceratite estromal, inclui o uso de corticóide (Tabela 3) e antiviral sistêmico (Tabela 2).

Em especial, casos onde há infecção epitelial viral e inflamação estromal associadas, deve-se tratar primeiro a infecção epitelial e somente após o controle iniciar o uso do corticosteróide tópico. Quando há a associação de ceratopatia neurotrófica e inflamação estromal, deve-se primeiro fechar o defeito epitelial e depois desinflamar o estroma com o uso cauteloso do corticosteróide.

A indicação do uso de antiviral oral ainda é controversa em algumas manifestações da doença ocular herpética. Existe uma tendência de concordância em se prescrever o antiviral oral nos casos de [1] infecção primária extensa e severa, [2] em casos selecionados de ceratouveíte, endotelite, iridociclite e trabeculite, [3] pacientes imunocomprometidos, nas profilaxias [4] de pacientes com doença ocular herpética com alta freqüência de recorrência e [6] nos pacientes submetidos a transplante de córnea.

Tabela 1: Antivirais de uso tópico utilizados no tratamento da infecção ocular pelo herpes simples
período de tratamento de 7 a 14 dias, conforme a necessidade, podendo-se diminuir a freqüência caso seja observado sinal de toxicidade
Tabela 2: Antivirais de uso sistêmico para o tratamento da infecção pelo herpes simples
posologia extrapolada do tratamento do herpes genital
Tabela 3: Uso do corticóide tópico no tratamento das ceratites estromais herpéti

Figura 1. Paciente com herpes primário e vesículas ao redor do olho

Figura 2. Ceratite infecciosa na forma de dentrito

Figura 3. Úlcera herpética geográfica

Figura 4. Ceratopatia neurotrófica

Figura 5. Ceratite estromal necrosante

Figura 6. Ceratite estromal imune

A autora não tem interesse financeiro no assunto.

Colaborou Lênio Alvarenga, médico dos setores de doenças externas oculares e córnea e pronto-socorro do departamento de oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Imagens: reprodução


 
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