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Dezembro de 2003

  Dr. Carlos Eduardo Leite Arieta Professor Associado da Disciplina de Oftalmolgia da Unicamp e membro da diretoria da SOBLEC

Dr. Carlos Eduardo Arieta
Endoftalmite após cirurgia de catarata

Controle de medicações e insumos usados na facectomia e regras mais claras quanto ao ambiente de centro cirúrgico são essenciais para impedir complicações como a endoftalmite, que geralmente leva à cegueira

A endoftalmite aguda é uma das piores complicações de facectomia, levando à cegueira a maioria dos olhos atingidos. Ela pode ser exógena, quando causada por microorganismos do ambiente externo, que penetram nos olhos após cirurgia ou trauma ocular, ou endógena, quando a infecção ocorre por disseminação hematogênica. O termo também pode se referir a inflamação não-infecciosa. Apesar de pouco freqüente, a endoftalmite chama a atenção não apenas por sua gravidade, mas também pelo fato de a cirurgia da catarata ter se tornado um dos principais procedimentos cirúrgicos mundialmente. A endoftalmite é classificada como aguda quando se inicia dentro de seis semanas após a cirurgia, geralmente entre as primeiras 48 a 72 horas.

Diagnóstico e quadro clínico
O quadro se inicia geralmente com rápida diminuição da acuidade visual, além de dor ou desconforto ocular. A córnea pode ter intensidades variáveis de edema e pode haver acúmulo de pigmentos na sua superfície posterior. Há hiperemia conjuntival, que pode ser mínima em alguns casos, freqüentemente com secreção amarelada no fundo de saco conjuntival, e edema palpebral que, se intenso, pode dificultar a abertura da fenda palpebral. A ferida operatória pode mostrar sinais de deiscência e exsudato em casos avançados, e eventualmente proptose com restrição de movimentos oculares por propagação para órbita. A câmara anterior se apresenta com células e flare intenso e freqüentemente com hipópio, às vezes com hifema. A lente intra-ocular freqüentemente está coberta por membrana de fibrina. Debris celulares estão presentes no vítreo e podem se acumular em alguns locais causando opacificações no vítreo. Defeito pupilar aferente é freqüente, e a pressão ocular pode ser baixa, normal ou elevada. Achados retinianos incluem: hemorragias, retinite, periflebite e descolamento de retina. Quando a fundoscopia não é possível, pode-se utilizar exame de ultra-sonografia ocular para avaliar a extensão e a localização do envolvimento vítreo e alterações associadas, como descolamento de retina, espessamento de coróide e descolamento de coróide. Descolamento de retina pode estar presente no momento do diagnóstico ou se desenvolver após o tratamento.

Etiologia
O diagnóstico é principalmente clínico, que deve ser comprovado com punção e cultura de aspirado vítreo. As bactérias constituem o grupo mais comum de agentes causadores de endoftalmite, sendo os microorganismos Gram-positivos responsáveis por 60% a 80% das infecções agudas nas grandes séries. A cultura é positiva em 50% a 85% dos aspirados e o microorganismo mais freqüentemente isolado é o Staphylococcus coagulase negativo (S. epidermidis), seguido por S. aureus e Streptococcus spp. Organismos Gram-negativos são responsáveis por 20% das infecções.

Outras causas e epidemiologia
A endoftalmite infecciosa aguda também pode ocorrer após outras cirurgias intra-oculares, como vitrectomia, perfuração ocular traumática, transplante de córnea e cirurgias filtrantes. Entre os vários estudos públicos, a incidência de endoftalmite após facectomia deve estar entre 0,04% e 0,12% dos que se submeteram à cirurgia.
Sabe-se que a flora bacteriana da superfície ocular e seus anexos são responsáveis pela maioria dos casos de endoftalmite. Conseqüentemente, os fatores de risco pré-operatórios incluem blefarite, meibomite, conjuntivite, canaliculite, dacriocistite, ceratoconjuntivite seca ou uso de lente de contato. Doenças sistêmicas como diabetes mélito, doenças imunossupressoras como leucemia ou aids, dermatite atópica e infecções das vias aéreas superiores também são elementos importantes.
Outros fatores de risco são intra-operatórios e incluem desinfecção inadequada das pálpebras, cílios e conjuntiva, cirurgia prolongada por mais de 60 minutos, perda vítrea e uso de alça de prolene nas lentes intra-oculares. Quando ocorre perda vítrea, a introdução de materiais adicionais dentro do olho aliada ao aumento do tempo cirúrgico permite uma maior exposição tanto da câmara anterior como do espaço vítreo a patógenos, ampliando o risco de infecção.
Quanto às lentes intra-oculares, já é conhecida a capacidade do estafilococo de aderir e proliferar na superfície de polímeros como as alças de prolene dessas lentes. A aderência é maior em lentes de silicone do que nas de polimetilmetacrilato e hydrogel.
No período pós-operatório também são encontrados fatores que favorecem o aparecimento da infecção, como sutura frouxa ou deiscência, sutura não sepultada, remoção da sutura, encarceramento de vítreo na incisão cirúrgica, permitindo uma via de entrada para microorganismos e a presença de bolha filtrante.

Profilaxia
A profilaxia da endoftalmite ainda é o passo mais importante, por se tratar de quadro grave e com prognóstico reservado. É fundamental, portanto, conhecer seus fatores de risco e tratá-los quando possível ou contra-indicar um procedimento cirúrgico.
A profilaxia começa no pré-operatório do paciente. Nesse estágio, é preciso tratar os casos de blefaromeibomite, conjuntivite, canaliculite e dacriocistite e avaliar exames subsidiários requeridos conforme o exame clínico.
O uso de solução de iodo-povidona 5% no fórnice conjuntival no pré-operatório é um procedimento que reduz significativamente a flora bacteriana, além de ser efetivo contra fungos, protozoários e vírus. Seu uso deve ser seguido de enxágüe com solução salina para evitar toxicidade endotelial.
Apesar de o uso profilático de antibióticos sob a forma de colírios ser preconizado por alguns oftalmologistas, não há dados conclusivos sobre sua eficácia e comparações sobre custo-benefício ainda não foram estudadas. O mesmo ocorre com o uso de colírio antibiótico no período pós-operatório: apesar de ser prática comum, ainda não há comprovação sobre sua validade.
A eficácia do uso de antibiótico subconjuntival no pós-operatório também não é comprovada. Apesar de alcançar altas concentrações no estroma corneano e no humor aquoso, no vítreo ela é mínima e diminui em poucas horas para níveis subterapêuticos.
A prevenção da infecção também tem sido realizada pela maioria dos oftalmologistas com uso de isolante plástico para cílios e pálpebras ou campos adesivos descartáveis, próprios para cirurgias oculares. O uso de materiais que não soltem pequenos pedaços ou fios nos campos da mesa cirúrgica ou no campo ocular também deve ser observado, pois eles podem ser causa de inflamações crônicas, de difícil diagnóstico.

Tratamento
Diante de quadro clínico suspeito, considera-se indicação de punção vítrea nas seguintes condições: inflamação intra-ocular pós-operatória persistente resistente a corticóides, excluídas outras causas; inflamação excessiva associada à deiscência de sutura ou possibilidade de comunicação do meio extra-ocular com o meio intra-ocular, e hipópio (que não tenha causa). Diante de uma suspeita de endoftalmite, o material obtido pela punção vítrea é enviado para exame bacterioscópico e bacteriológico.
O tratamento da endoftalmite exógena com injeção intravítrea de antibióticos é considerado o mais adequado, pois permite concentração apropriada de antibiótico intra-ocular. As vias tópica e subconjuntival geralmente não atingem os mesmos níveis satisfatórios das drogas intravítreo, mas garantem concentração inibitória mínima das mesmas no humor aquoso.
A vancomicina é considerada a droga de escolha para cobertura empírica de organismos Gram-positivos, incluindo o Staphylococcus sp meticilina resistente e o B.cereus, não sendo tóxica para os tecidos oculares na dose de até 2 mg. Sua meia vida intravítrea é de 38 a 54 horas, quando testada em modelo animal. Entre os organismos Gram-positivos causadores de endoftalmite, a resistência a vancomicina é rara. Pela toxicidade dos aminoglicosídeos, propõe-se o uso de Beta-lactâmico, cefalosporina de 3a geração e ceftazidima para cobertura de organismos Gram-negativos. A última destaca-se pelo seu amplo espectro terapêutico, incluindo Pseudomonas aeruginosa, e por sua baixa toxicidade retiniana.
Para reduzir o processo inflamatório de caráter destrutivo coexistente nas endoftalmites, indica-se o uso de corticoterapia intravítrea com dexametasona. Vale ressaltar que as drogas acima citadas são fisicamente incompatíveis, causando precipitação quando combinadas em solução, devendo ser administradas com seringas em separado.
A administração de antibióticos intravítreo deve ser precedida por punção biópsia vítrea ou vitrectomia. A indicação de vitrectomia para remoção dos organismos infecciosos e toxinas associadas só é indicada se a acuidade visual inicial for de percepção luminosa ou pior. Caso contrário, a vitrectomia não demonstra melhores resultados se comparada à simples punção biópsia para pacientes com endoftalmite pós-cirurgia de catarata ou implante secundário de LIO até seis semanas. Nos demais casos, que não se enquadram nas especificações acima, a indicação de vitrectomia é individualizada, baseada no julgamento clínico e reservada para casos graves, em que não se permite a observação do pólo posterior à oftalmoscopia indireta, e a inflamação é progressiva.
A injeção de antibióticos intravítreo pode ser repetida (acompanhada ou não de vitrectomia, caso esta não tenha sido realizada anteriormente) entre 48 e 72 horas se não houver nenhuma resposta clínica ou até mesmo piora do quadro clínico. É importante enfatizar, no entanto, que a cada punção há piora relativa do prognóstico visual.
O uso de antibioticoterapia e corticoterapia subconjuntival e tópica, associado à injeção intravítrea, parece ser a melhor indicação. Com essas medidas há aumento da concentração de antibiótico e cortisona no segmento anterior, quando comparados à injeção vítrea isolada. O inverso, pode-se dizer, a respeito da terapia de injeção subconjuntival e tópica isoladas, que não atingem concentrações intravítreas satisfatórias.
O emprego da antibioticoterapia sistêmica é contraditório. Estudos clínicos não comprovaram a eficácia do procedimento e o potencial de toxicidade, principalmente de aminoglicosídeos, levando a um maior questionamento desta indicação. Se o uso de antibiótico sistêmico associado for considerado apropriado, deve-se preferir a combinação de vancomicina e ceftazidima por um período de sete dias. Essas drogas têm amplo espectro de cobertura e menor efeito colateral. Deve-se chamar a atenção, entretanto, para os efeitos de toxicidade renal e ototoxicidade. A ciprofloxacina oral parece ser uma alternativa sistêmica boa para casos de alergia a B-lactâmicos e tratamentos ambulatoriais, pois possui boa penetração intravítrea, mas sua cobertura é incompleta, já que existem cepas resistentes a estafilococos e estreptococos.

Conclusão
Apesar da grande evolução tecnológica em cirurgias de catarata, as endoftalmites continuam sendo uma das grandes preocupações dos oftalmologistas. Um surto dessa infecção ocorreu recentemente no Brasil, conseqüência da distribuição de materiais de uso intra-ocular contaminados. Medidas de controle de medicações e insumos utilizados na facectomia devem ser implementadas pelas autoridades de saúde. Regras mais restritivas e claras quanto ao ambiente de centro cirúrgico necessário para realização de cirurgias intra-oculares também são indispensáveis para prevenir complicações como essa.


Primeiro dia de pós-operatório com técnica da facoemulsificação bem-sucedida

fotos: Raquel Ribeiro e Carlos Arieta


 
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