Novembro de 2007

  Amaryllis Avakian

Doutora em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo,
chefe do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da USP-SP
e-mail: aavakian@uol.com.br

CATARATA
Edema macular cistóide pseudofácio: como evitar a complicação mais freqüente da cirurgia de catarata

Quanto mais tempo o EMC persistir, maior o risco de lesão permanente da arquitetura retiniana. Tratamento rápido é fundamental

A cirurgia de catarata é a cirurgia mais freqüentemente realizada em idosos em todo o mundo, representando mais de 1,5 milhão de procedimentos por ano nos Estados Unidos.

Até recentemente, esse procedimento era considerado bem-sucedido quando os pacientes no pós-operatório atingiam níveis melhores ou iguais a 20/40 (0,5) de acuidade visual pela tabela de Snellen. A cirurgia de catarata evoluiu e hoje nós cirurgiões de catarata enfrentamos uma nova realidade de cirurgias customizadas, realizando intervenções com expectativas não só terapêuticas, mas principalmente refrativas. Atualmente, a definição de sucesso no pós-operatório dessa intervenção é bem mais complexa, envolvendo medidas de qualidade e função visual como, por exemplo, a sensibilidade ao contraste e à velocidade de leitura.

No universo de fatores que influenciam o resultado pós-operatório da cirurgia de catarata, o edema macular cistóide (EMC) é a complicação que mais comumente retarda a recuperação visual, apresentando-se por vezes associado aos sintomas de embaçamento, distorção visual e fotofobia. Ocorre por volta de quatro a seis semanas de pós-operatório.

O EMC pseudofácico, também conhecido como síndrome de Irvine-Gass, pode ocorrer de semanas a anos após a cirurgia. Não é uma doença específica, mas sim uma apresentação clínica decorrente de várias condições que resultam no espessamento da retina central e na presença de espaços cistóides intra-retinianos. Sua fisiopatologia não está totalmente elucidada: sabe-se que em decorrência do trauma cirúrgico há liberação de mediadores inflamatórios pela íris, com ativação da cascata do ácido araquidônico (Figura 1). A ação das prostaglandinas e de outros mediadores promove o aumento da permeabilidade vascular e a quebra da barreira hematoaquosa e hemato-retiniana, resultando em vazamento de capilares perifoveais com acúmulo de fluido na camada plexiforme externa de Henle e na camada nuclear interna da retina.

Alguns dos fatores de risco associados à ocorrência de EMC são: inflamação ocular preexistente, presença de membrana epi ou vitreorretiniana, retinose pigmentar, oclusão venosa prévia, uso de análogos das prostaglandinas, presença de retinopatia diabética ou doenças vasculares e cardiovasculares. Pacientes que tiveram EMC no primeiro olho operado têm 50% de risco de apresentarem EMC na cirurgia do olho contralateral. Entre os fatores peroperatórios que contribuem para o desenvolvimento dessa alteração, podemos citar: o tipo de cirurgia realizada, o tempo de faco utilizado, a ocorrência de trauma ou alteração iriana durante a intervenção, a não-integridade da cápsula posterior com encarceramento vítreo na incisão e a presença de tração na interface vitreomacular.

A incidência de EMC no pós-operatório da cirurgia de catarata varia na literatura. Estudos não tão recentes, que consideravam somente a angiofluoresceinografia (Figura 2) para diagnóstico, referiam índices de até 55% nos pacientes submetidos à cirurgia sem complicações. Destes, até 19% apresentavam redução da acuidade visual associada. Esses dados refletem a época em que a medida da acuidade visual era o único critério de sucesso pós-cirúrgico. A evolução tecnológica mostrou que essa quantificação não era suficiente para predizer o bom resultado da intervenção e que a medida da qualidade visual é que apresenta a maior correlação com a satisfação do paciente no pós-operatório.

Prevenção do EMC pseudofácico
O advento do OCT (Figura 3) provocou uma mudança nos critérios diagnósticos dessa doença: observou-se que o espessamento macular pode ocorrer antes de quatro semanas de pós-operatório e que ocorre numa freqüência maior, de até 70% dos casos de cirurgia de catarata não complicada. Mais ainda, constatou-se que qualquer espessamento macular pelo OCT está associado à redução da qualidade visual comprovada pelas medidas de sensibilidade ao contraste, mesmo na ausência de baixa visual quantificável pela tabela de Snellen. Já nos casos em que se observa redução da acuidade visual, se ela estiver abaixo de 20/40, a chance de melhora espontânea é de 30%, sendo que de 0,5% a 2% desses pacientes terão déficit visual permanente, com alterações maculares irreversíveis por lesão de fotorreceptores. Aqui está o problema: quanto mais tempo o EMC persistir, maior o risco de lesão permanente da arquitetura retiniana. O reconhecimento e o tratamento rápido dessa alteração são fundamentais para sua resolução. É conhecido o fato que, em muitos casos, o EMC tem resolução espontânea em 3 a 12 meses. Porém, como saber em quais de nossos pacientes isso ocorrerá e quais ficarão com alteração macular crônica e irreversível? Quantos dos nossos pacientes submetidos à cirurgia de catarata, almejando um resultado rápido, concordarão em aguardar a resolução do processo, muitas vezes na vigência de uma qualidade ou quantidade de visão inferior àquela que apresentavam antes da intervenção? Todos nós cirurgiões estamos cientes de que a exigência e a expectativa dos pacientes relacionada à cirurgia de catarata acompanharam e, em alguns casos, até superaram o desenvolvimento tecnológico.

As novas evidências acima expostas provocaram a mudança dos paradigmas relacionados ao controle do desenvolvimento do EMC pseudofácico. Tradicionalmente, a menos que o paciente apresentasse um dos fatores de risco para o desenvolvimento de EMC, a profilaxia dessa condição não estaria indicada. Hoje, sabemos que a prevenção do EMC pseudofácico é a forma mais efetiva de melhorar nosso resultado pós-operatório. O uso de antiinflamatórios não hormonais (AINH) no pré e pós-operatório aumenta o sucesso cirúrgico de várias maneiras: diminui o risco de miose intra-operatória, reduz o desconforto do paciente durante o procedimento principalmente nos casos de anestesia tópica, bloqueia a cascata antiinflamatória inibindo a síntese de mediadores-chave na inflamação tecidual e previne a ocorrência do EMC. Vários estudos comprovam o benefício clínico desses agentes. Um deles, recentemente apresentado no encontro da Academia Americana de Oftalmologia em novembro de 2006 em Las Vegas, compara o uso conjunto de cetorolaco de trometamina (AcularÒ) e acetato de prednisolona 1% com o uso somente de acetato de prednisolona 1% em cirurgias de catarata não complicadas, mostrando que quando a acuidade visual, o OCT e Sensibilidade ao Contraste eram comparados, os pacientes da terapia combinada apresentavam significativamente menor espessamento retiniano e menor incidência de EMC pós-operatório. Nesse estudo, que envolveu 500 pacientes, um grupo recebeu cetorolaco de trometamina pré e pós-operatório e acetato de prednisolona 1% pós-operatório (terapia combinada), enquanto o outro grupo recebeu apenas esteróides no pós-operatório. A freqüência de instilação foi de quatro vezes ao dia para ambos os agentes, tendo sido observado sinergismo na ação dessas duas medicações por atuarem em etapas distintas da cadeia do ácido araquidônico: os esteróides agem na fosfolipase A2, inibindo a liberação do ácido araquidônico; já os AINH agem primariamente na via da ciclooxigenase, bloqueando a COX-1 e a COX-2, minimizando a formação de prostaglandinas e depletando as prostaglandinas pré-formadas.

AINH tópicos pode auxiliar no pós-operatório
Recomenda-se, assim, que todos os pacientes a serem submetidos à cirurgia da catarata recebam AINH antes e após a intervenção, na posologia de quatro vezes ao dia. Para pacientes de alto risco, preconiza-se a profilaxia uma semana antes da cirurgia, mantida por 6-12 semanas. Para casos de rotina, inicia-se um/dois dias antes da intervenção, mantendo-se por quatro semanas. Nos casos de implante de lentes multifocais têm-se utilizado os AINH por um período maior, no caso, três meses, devido ao fato de mesmo o mais leve EMC resultar em redução significativa da qualidade visual e da satisfação do paciente.
Por outro lado pode ser questionado o custo-benefício da profilaxia em todos os pacientes, já que nem todos terão EMC. Para verificar a validade ou não dessa prática é preciso comparar os custos do uso da medicação com os custos envolvidos no encaminhamento dos pacientes com EMC para um serviço de referência em retina, adicionados ao custo dos exames, como angiofluoresceinografia e OCT, das medicações que deverão ser usadas cronicamente, dos retornos ao consultório, e do tempo adicional despendido pelo profissional e pelo paciente. Considerando-se todos os fatores, estudos comprovam uma grande economia para a sociedade associada ao uso profilático de AINH devido à redução dos custos inerentes ao manuseio dos casos de EMC.

Trabalhos avaliando a validade da terapia combinada de AINH e esteróides, agora para o tratamento do EMC agudo pós-operatório, também mostraram um melhor resultado com a combinação de cetorolaco de trometamina e acetato de prednisolona 1% na posologia de quatro vezes ao dia do que com a terapia isolada com um desses medicamentos.

Dessa forma, apesar de a evolução natural do edema macular cistóide pseudofácico ser boa em grande parte dos casos, os avanços cirúrgicos recentemente observados aumentaram a expectativa e a exigência dos pacientes relacionadas à quantidade e à rapidez de melhora visual pós-operatória. O esperado é uma rápida e completa recuperação, atingindo excelente acuidade visual após a intervenção. Nesse sentido o uso de AINH tópicos, aliado à adoção de modernas técnicas cirúrgicas, pode nos auxiliar a otimizar nossos resultados pós-operatórios de modo a satisfazer a elevada expectativa dos pacientes a serem submetidos à cirurgia de catarata nos dias atuais.


Figura 1

Figura 2

Figura 3

Imagens: reprodução


 
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