Outubro de 2008

ARTIGO
Membranectomia epirretiniana de 27-gauge em DMRI exsudativa: técnica transconjuntival sem vitrectomia

Flávio A. Rezende
Professor associado, Departamento de Oftalmologia, PUC-Rio.
Chefe do Setor de Retina e Vítreo, Day Clinic Madureira, Rio de Janeiro.
Chefe do Setor de Retina e Vítreo, Departamento de Oftalmologia – Hospital São Vicente de Paulo, Rio de Janeiro.
Chefe do Setor de Retina e Vítreo, Instituto de Diagnóstico e Terapia Ocular (IDTO), Rio de Janeiro.

Nos últimos cinco anos, a vitrectomia via pars plana (VVPP) transconjuntival de 25-gauge1 e 23-gauge2 e os antiangiogênicos3-5 intravítreos revolucionaram nosso arsenal terapêutico, tornando a subespecialidade de retina e vítreo um grande atrativo para os residentes de oftalmologia.

A utilização dos sistemas de cânulas transconjuntivais através dos quais introduzimos nossos instrumentais de 25g e 23g protege a base vítrea durante a troca intra-operatória de instrumentos e parece diminuir significativamente o índice de roturas retinianas relacionadas às esclerotomias6. Com o intuito de realizar incisões pequenas o suficiente para que pudessem ser auto-selantes, o sistema de 25-gauge foi introduzido em 20021. Porém, apesar do grande interesse inicial dos cirurgiões vitreorretinianos, no Brasil poucos especialistas investiram tempo suficiente para o aprendizado dessa técnica7. Isso se deve principalmente pela maior dificuldade no manuseio dos instrumentais disponíveis no mercado, com flexibilidade do calibre reduzida em relação às técnicas de 23g e 20-gauge. Além disso, o sistema de 23g tem alguns aprimoramentos no vitreótomo – ainda que seja às custas de uma maior incisão transconjuntival – que o tornam mais eficaz durante a vitrectomia e também quando utilizado para dissecção de membranas na superfície retiniana.

Às vésperas de talvez uma revolução na área cirúrgica, a nova geração de aparelhos de vitrectomia que está por vir promete um maior controle de fluídica e maior velocidade de corte. Isso talvez proporcione maior eficácia dos vitreótomos de menor calibre em relação aos disponíveis atualmente.

A área de retina clínica também conquistou um enorme aliado no combate à forma exsudativa da degeneração macular relacionada à idade (DMRI), que são os antiangiogênicos. Entre eles, o mais bem-sucedido em estudos clínicos multicêntricos randomizados é o ranibizumabe (Lucentis). De acordo com o ANCHOR, injeções mensais durante dois anos foram capazes de estabilizar a acuidade visual (AV) de aproximadamente 95% dos pacientes com membrana neovascular subfoveal secundária à DMRI e, principalmente, em torno de 40% de melhora da AV5. Porém, a biodisponibilidade dessas drogas antiangiogênicas, assim como de outras medicações administradas na cavidade vítrea, pode sofrer variação importante em olhos vitrectomizados8-10.

Atualmente, inúmeros pesquisadores têm enfatizado a importância do componente inflamatório, como a cascata do complemento, na composição das drusas moles e nas membranas neovasculares da DMRI. Esse estímulo inflamatório pode também desencadear a ativação das células gliais da retina (gliose reativa), as células de Müller e os astrócitos. As células ativadas têm o potencial de migrar tanto para o espaço sub-retiniano quanto para a superfície interna da retina. Se migrarem em direção ao vítreo, assentam-se na interface entre a membrana limitante interna da retina e a hialóide posterior, resultando em alterações vitreorretinianas tracionais, como membrana epirretiniana e síndrome de tração vitreomacular. Algumas séries de casos de alterações da interface vitreorretiniana em pacientes com DMRI ilustram a maior incidência de descolamento do vítreo posterior (DVP) parcial, com forte aderência vitreomacular em comparação com indivíduos sem DMRI. Maior recorrência ou resistência a tratamentos com terapia fotodinâmica e/ou antiangiogênica para membrana neovascular podem estar associadas a forte aderência, tração vitreomacular e membrana epirretiniana (Figura 1). Até mesmo a rotura do epitélio pigmentado da retina (EPR) secundária à tração vitreomacular já foi descrita. O nosso grupo já registrou dois casos de rotura iatrogênica do EPR pós-membranectomia epirretiniana em pacientes com DMRI, forma seca precoce (dados não publicados).

Pelo fato de a VVPP aumentar o aporte de oxigênio para a retina e possibilitar a remoção das trações vitreomaculares, pesquisadores têm investigado o papel da VVPP na DMRI exsudativa. No entanto, a VVPP pode aumentar a rapidez de metabolização das drogas antiangiogênicas e possivelmente aumentar a necessidade de regimentos ainda mais freqüentes de injeções intravítreas.

O Dr. Yasuo Tano e seus colaboradores introduziram no início dos anos 2000 uma técnica de 20g para a remoção de membrana epirretiniana sem vitrectomia, com o intuito de não acelerar a progressão da catarata (que acontece na grande maioria dos olhos vitrectomizados). Como as técnicas de facoemulsificacao se desenvolveram muito nos últimos anos, hoje em dia inúmeros cirurgiões optam por realizar a facectomia no mesmo ato operatório que a vitrectomia. Mais recentemente, o Dr. Tano desenvolveu uma nova técnica para membranectomia sem vitrectomia, agora transconjuntival, auto-selante de 27-gauge.

Técnica cirúrgica
Nosso grupo fez pequenas modificações à técnica cirúrgica descrita pelo Dr. Tano. A cirurgia é realizada apenas com duas esclerotomias de 27g, sem a colocação de cânulas transconjuntivais. Para a mão não-dominante, introduz-se um chandelier de 27g (Synergetics, inc – Saint Louis, EUA) acoplado a uma fonte de iluminação de vapor de mercúrio (Photon 2, Synergetics, inc – Saint Louis, EUA), que propicia uma adequada iluminação do pólo posterior e possivelmente maior segurança quanto à fototoxicidade retiniana (Figura 2). A mão dominante conta com duas opções para a introdução da pinça descartável de Tano de 27g (Synergetics, inc – Saint Louis, EUA): 1- Na técnica descrita pelo Dr. Tano, é feita uma esclerotomia transconjuntival com uma agulha de calibre 27g e, em seguida, introduzida a pinça através do orifício de entrada da agulha.

Recomendamos que, ao introduzir a agulha de 27g, o prato de fixação (pressure plate – D.O.R.C., Zuidland, Holanda), utilizado na técnica de 23g, seja mantido em posição, para facilitar a localização do orifício de entrada com um calibre reduzido (durante essa manobra também é realizado o desalinhamento da incisão conjuntival com a esclera com o próprio pressure plate); 2- Apesar de a pinça não ter sido idealizada dessa maneira e de a ponteira ser extremamente flexível, devido ao calibre extremamente reduzido, a pinça pode ser introduzida diretamente (em one-step) através da conjuntiva e da esclera (em vez de segurar no cabo da pinça, tem que segurar na própria ponteira da pinça para poder firmar melhor) (Figuras 3 e 4). Em seguida, a membrana epirretiniana é removida sem corante e, idealmente, na presença de DVP total (Figura 5).

Acreditamos que essa técnica de membranectomia 27g sem vitrectomia pode ser útil justamente em pacientes com DMRI exsudativa que estão sendo tratados com injeções intravítreas de antiangiogênicos e apresentam concomitantemente membrana epirretiniana. Apesar de não aumentarmos o aporte de oxigênio à retina – uma vez que não realizamos VVPP e não removemos as possíveis “moscas volantes” –, com essa técnica não influenciamos na biodisponibilidade das drogas na cavidade vítrea e talvez estejamos ainda facilitando o acesso dessas drogas ao espaço subretiniano com a membranectomia.

Estamos recrutando pacientes prospectivamente para melhor avaliarmos a utilidade e reprodutibilidade dessa nova técnica cirúrgica. Julgamos ser fundamental o domínio prévio da VVPP de 25g para a familiarização com instrumentos flexíveis no ato da membranectomia, pois se trata de uma técnica que requer maior habilidade cirúrgica.

O autor não tem nenhum interesse comercial nos instrumentos, equipamentos e drogas mencionados no texto.

Referências bibliográficas
1- Fujii GY et al. Initial experience using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal surgery. Ophthalmology 2002 Oct;109(10):1814-20.

2- Eckardt C. Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Retina 2005 Feb-Mar;25(2):208-11.

3- Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M, Guyer DR; VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization Clinical Trial Group. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2004 Dec 30;351(27):2805-16.

4- Rich RM et al. Short-term safety and efficacy of intravitreal bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration. Retina 2006 May-Jun;26(5):495-511.

5- Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim RY, Sy JP, Schneider S; ANCHOR Study Group. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1432-44.

6- M. Yepremyan and M.A. Kapusta. The rate of iatrogenic retinal breaks in 25–gauge system pars plana vitrectomy. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004 45: E-Abstract 1951.

7- Rezende FA, Alcântara S, Regis LGT. Vitrectomia transconjuntival: dados preliminares com o sistema Millennium TSV-25. Arq Bras Oftalmol 2005;68(6):721-6.

8- Chin HS, Park TS, Moon YS, Oh JH. Difference in clearance of intravitreal triamcinolone acetonide between vitrectomized and nonvitrectomized eyes.
Retina 2005 Jul-Aug;25(5):556-60.

9- Shaarawy A et al. Intraocular injection of ceftazidime. Effects of inflammation and surgery. Retina. 1995;15(5):433-8.

10- Aguilar HE et al. Vancomycin levels after intravitreal injection. Effects of inflammation and surgery. Retina. 1995;15(5):428-32.

Imagens: reprodução

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5


 
Copyright © Jobson Brasil - Todos os direitos reservados. All rights reserved.