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Desde o advento da vitrectomia pars plana em 1970 por Marchemer, avanços tecnológicos no desenho de instrumental cirúrgico tem produzido melhores resultados para pacientes e maior racionalização dos procedimentos operatórios. No início, por exemplo, uma cirurgia vitreorretiniana durava entre 5 e 7 horas. Com as novas tecnologias disponíveis hoje, alguns cirurgiões demoram 15 minutos em alguns casos.
A última grande mudança da cirurgia vitreorretiniana é a chamada vitrectomia transconjuntival ou minimamente invasiva. Esta técnica utiliza instrumentais cirúrgicos de pequeno diâmetro, como o sistema de 25 gauge (cerca de 0,55 mm de diâmetro) ou 23 gauge (aproximadamente 0,65 mm de diâmetro). Esses sistemas permitem realizar uma cirurgia vitreorretiniana através de um acesso transconjuntival, sem necessidade da abertura da conjuntiva e de sutura ao final da cirurgia.
Num paralelo com as cirurgias do segmento anterior, é possível comparar a vitrectomia transconjuntival com o início da facoemulsificação. Pequenas incisões nas cirurgias de catarata proporcionaram uma revolução não apenas no aspecto do trauma cirúrgico como também nos resultados, com rápida recuperação visual. Partindo do princípio de cirurgia minimamente invasiva, vários cirurgiões de retina levantaram a questão: por que não transferir essa filosofia para o segmento posterior? Um menor trauma e tempo cirúrgico poderiam teoricamente proporcionar mais conforto para o paciente e uma melhor recuperação visual.
Uma das mais inovadoras técnicas introduzidas nos últimos anos foi o sistema de vitrectomia transconjuntival desenvolvido por Fuji et al. Por meio desse sistema, três microcânulas são inseridas na esclera via transconjuntival na região da pars plana. Os instrumentais vitreorretinianos e a linha de infusão são introduzidos através dessas cânulas para cavidade vítrea. Devido ao pequeno diâmetro de 25 gauge, a incisão sela automaticamente após a retirada do instrumental, sem a necessidade de sutura.
Esse procedimento rapidamente conquistou vários adeptos por causar trauma mínimo na conjuntiva, não requerer sutura (evitando, portanto, o astigmatismo relacionado à sutura), reduzir o tempo cirúrgico e proporcionar recuperação visual mais rápida. Outros cirurgiões, entretanto, rejeitaram o método ou o indicam somente em determinados casos, pois advogam que os instrumentos de 25 gauge são muito flexíveis e frágeis, dificultando certas manobras cirúrgicas, principalmente na periferia.
Para solucionar essas críticas, a Eckardt desenvolveu o sistema de 23 gauge para vitrectomia transconjuntival. Este sistema apresenta diâmetro e rigidez maiores que o de 25 gauge e mantém as características de um sistema auto-selante. Para preservar essa característica auto-selante com um diâmetro maior, é necessária a introdução angulada do material para a cavidade vítrea, permitindo a formação de uma incisão do tipo tunelizada, já realizada em cirurgias do segmentor anterior.
Razões para adoção do sistema transconjuntival
Satisfação do paciente: quando se busca a satisfação do paciente, pensa-se automaticamente em recuperação visual e conforto.
Com relação ao conforto no pós-operatório, a diferença entre o sistema tradicional (20 gauge) e o transconjuntival (25 ou 23 gauge) é significativa. O paciente submetido ao sistema transconjuntival no pós-operatório experimenta irritação mínima e o aspecto externo não revela uma cirurgia vitreorretiniana recente (figura 4). Pacientes em nosso serviço submetidos a cirurgia em ambos os olhos – o primeiro no sistema tradicional e o segundo no sistema transconjuntival – relataram a grande diferença com comentários que demonstram essa satisfação.
Com relação à recuperação visual, o sistema transconjuntival proporciona mínimo astigmatismo pós-cirúrgico, freqüente no sistema tradicional, e recuperação visual nitidamente mais rápida. Apesar de o resultado no longo prazo parecer ser o mesmo, vivemos uma medicina voltada para um paciente com alto grau de exigência, tornando conforto pós-operatório e melhor recuperação visual fatores essenciais hoje.
Tempo cirúrgico: entre 1970 e 1980 o tempo cirúrgico variava de 3 a 6 horas. Com a evolução dos materiais cirúrgicos, este tempo caiu para uma média de 45 a 90 minutos. O sistema transconjuntival permite a realização de cirurgias em até 15 minutos, como nos casos de cirurgia macular. O tempo cirúrgico não apenas representa conforto para o paciente como economia para o cirurgião.
Facilidade na transição de 20 para 25 gauge: para o cirurgião de segmento posterior iniciar o uso deste novo sistema, não há necessidade de trocar o vitreófago. Basta adquirir outras ponteiras, já que a conexão é a mesma. Alguns detalhes, entretanto, devem ser levados em conta:
a) o sistema de iluminação é mais precário no sistema 25 gauge, pois a fibra óptica é mais estreita. Necessita-se de uma fonte de luz mais potente, como a luz de xenônio.
b) a injeção do óleo de silicone é praticamente impossível através do trocater de 25 gauge. Nesses casos, utiliza-se uma agulha de 24 gauge para injetar por outra entrada direta pars plana (nesta situação usamos somente óleo de silicone de 1000 cts). Já no sistema de 23 gauge utilizamos a próprio trocater para injetar o óleo, pela linha de infusão ou pelo trocater previamente utilizado para introdução do vitreófago. Nos casos de 23 gauge utilizamos tanto óleo de 1000 cts como de 5000 cts.
c) devemos ter um cuidado especial com a conjuntiva. No momento da introdução é prudente puxar a conjuntiva lateralmente com uma pinça para desalinhar com a esclerotomia. Isto proporcionará maior proteção no pós-operatório. Na rotina de nosso serviço fazemos uma cauterização conjuntival, tanto no 25 como 23 gauge. Ela produz a aderência da conjuntiva na esclera e forma uma espécie de “rolha”, que evita possível vazamento de fluido no pós-operatório e diminui a possibilidade de endoftalmite.
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Figura 1: Sonda de vitrectomia 25 gauge (Alcon) |
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Figura 2: Vitrectomia transconjuntival utilizando sistema 23 gauge (DORC) |
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Figura 3: Aspecto final da cirurgia |
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Figura 4: Primeiro dia de pós-operatório de vitrectomia transconjuntival |
Foto: divulgação
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