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O interesse pelas cirurgias anti-glaucomatosas não-penetrantes, principalmente a esclerectomia profunda com trabeculectomia ab externa tem aumentado devido à redução das complicações e melhora da eficácia com a técnica atual.
Os trabalhos mais recentes têm mostrado que sua eficácia é semelhante à trabeculectomia, com vantagens adicionais de não haver a necessidade de dilatar a pupila no pós-operatório e proporcionar uma recuperação visual precoce. A atalamia e câmara rasa são condições praticamente inexistentes.
A cirurgia não-penetrante tem como objetivo principal permitir a drenagem do humor aquoso lenta e gradativa, impedindo a redução abrupta da pressão ocular. Ao contrário do que todos imaginam, não se trata de um conceito recente. O precursor da cirurgia não-penetrante foi Krasnov, que propôs em 1964 uma intervenção denominada sinusotomia. Nos anos 70, Fyodorov, aproveitando a idéia de Krasnov, propõe uma outra intervenção: a esclerectomia profunda não-penetrante.
No início dos anos 90, Stegmann começou a praticar a esclerectomia profunda não-penetrante introduzindo algumas modificações que denominou de viscocalanostomia. Entre 1990 e 1995, Arenas modifica progressivamente a sinusotomia de Krasnov denominando o processo de trabeculectomia ab externo.
A esclerectomia profunda não-penetrante com trabeculectomia ab externo foi introduzida na Europa ocidental por Demailly em 1993. Técnica extremamente difundida na Europa para o tratamento cirúrgico do glaucoma de ângulo aberto, a Argentina é o país que mais realiza esta cirurgia na América do Sul. No Brasil, a esclerectomia profunda não-penetrante teve seus primeiros resultados publicados em 2001 por Guedes e Guedes.
As cirurgias não-penetrantes são indicadas para glaucomas de ângulo aberto: glaucoma crônico de ângulo aberto, glaucoma pigmentar, glaucoma pseudoesfoliativo e glaucoma secundário a uveíte, entre outros. É contra-indicado em glaucoma com ângulo estreito ou fechado.
A técnica da esclerectomia profunda com trabeculectomia ab externo consiste em realizar um retalho conjuntival de base fornix, delaminação escleral superficial (fig.1) até a córnea e outra delaminação escleral profunda, próxima a coróide (fig.2) até abrir o canal de Schlemm, expondo parte da membrana de Descemet (fig.3). Esta delaminação profunda que contém o teto do canal de Schlemm é retirada (fig.4). O passo seguinte é a parte mais importante desta técnica: a retirada da membrana trabecular (fig.5), que consiste da parede interna do canal de Schlemm, trabeculado juxtacanalicular e escleral (fig. 6), mantendo somente o trabeculado uveal e parte do escleral. Neste momento nota-se a saída lenta e gradativa do humor aquoso. Realiza-se a sutura do retalho escleral e conjuntival.
Podem ser utilizados anti-metabólicos como a mitomicina C ou implantes de colágeno (Starr, Sk-gel ou T-flux) com o intuito de prolongar a sobrevida da cirurgia. Muitos estudos relatam bons resultados desta técnica combinada com a facoemulsificação com implante de lente intra-ocular.
A curva de aprendizado é longa se comparada à da trabeculectomia, sendo necessário um conhecimento detalhado da anatomia e histologia do seio camerular para sua condução adequada. Muitos desistiram devido à dificuldade técnica, pois seus resultados não são satisfatórios se não realizada corretamente – daí muitos trabalhos não apresentarem resultados favoráveis.
Como qualquer cirurgia, essa técnica pode ter complicações, sendo as mais comuns abertura da coróide, ruptura da membrana trabecular e/ou Descemet e micro-perfurações com ou sem hérnia de íris. Sua grande vantagem é a possibilidade de conversão para trabeculectomia em qualquer momento.
Nossa experiência com a esclerectomia profunda com trabeculectomia ab externo tem sido animadora devido aos resultados satisfatórios na redução da pressão intra-ocular, com bolha mais difusa e posteriorizada. O pós-operatório é, sem dúvida, mais tranqüilo que o acompanhamento de uma trabeculectomia. Acreditamos que esta cirurgia será realizada por mais cirurgiões com decorrer do tempo a medida que técnica adequada seja praticada e mais resultados satisfatórios reportados.
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Fig.1 – Abertura conjuntival base fórnix e retalho escleral superficial após a corneopexia com Vicryl 8-0 |
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Fig. 2 – Retalho escleral profundo até o plano pré-ciliar (Obs: em caso de utilização de mitomicina-C, esta deve ser aplicada antes da realização deste retalho) |
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Fig. 3 – Abertura do canal de Schlemm com a exposição da parede interna do canal (parte mais esbranquiçada) e da membrana de Descemet (parte mais escura) |
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Fig. 4 – Retirada do retalho profundo juntamente com o teto do canal de Schlemm |
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Fig. 5 – Retirada da membrana trabecular (início da membrana na extremidade da pinça) |
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Fig. 6 – Membrana trabecula que foi retirada (entre a extremidade da pinça e o bisturi), que consiste da parede interna do canal de Schlemm, trabeculado justa-canalicular e parte do trabeculado escleral |
Colaborou Marcelo Jordão da Silva, chefe do Serviço de Glaucoma do Hospital do Servidor Público Estadual.
Foto: Lílian Liang
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