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Um dos grandes desafios em cirurgia refrativa hoje é a correção cirúrgica da presbiopia. Várias técnicas já foram apresentadas, como incisões esclerais, implantes esclerais, esclerectomia com laser (LAPR), lentes intra-corneanas (ainda em estudo), lentes intra-oculares fácicas de câmara anterior (Baikoff) e CK (Conductive Keratoplasty), mas nenhuma apresentou resultado satisfatório, seguro e estável.
A tentativa de correção da presbiopia com Excimer laser não é nova. Os trabalhos começaram em 1991 com Anschtz, com ablação setorial, seguido por Ruiz, com ablação central para perto em 1993. Depois deles vieram Vinciguerra, em 1998, com ablação descentrada inferior, e um ano depois Blauerberg, também com ablação inferior. Todos estes trabalhos, porém, foram realizados com amostra muito pequena e follow-up curto.
Freqüentemente citado na literatura, talvez o estudo mais importante seja o de Avalos, em 1998, com ablação central para perto. Em 2000, Tamayo desenvolveu estudos com ablação periférica para perto e central para longe. Em 2003, Jackson descreveu ablação central para perto com o Excimer Laser VISX. Em 2004, Oliveros elaborou trabalhos com ablação central para perto e periférica para longe utilizando Schwind Esiris. Ainda no ano passado, Alio utilizou Technolas 217z também com ablação central para perto e periférica para longe.
Em 2002, Alain Telandro, de Cannes, França, apresentou técnica de correção da presbiopia com ablação múltipla da córnea com utilização do Excimer NIDEK EC-5000. Em 2004, na reunião da Academia Americana de Oftalmologia (AAO), o saudita Alaa El Danasoury apresentou a mesma técnica com algumas alterações do nomograma.
A ablação multifocal é realizada com a técnica de Laser in Situ Keratomileusis (LASIK), com disco de diâmetro 9.5 mm ou ablação de superfície PRK ou LASEK. Dependendo do erro refracional é feita a ablação para correção da hipermetropia, miopia e/ou astigmatismo, com o objetivo de alcançar a emetropia. Em seguida, faz-se ablação hipermetrópica com zona óptica de 6.5 mm e zona de transição de 10.0 mm, encurvando o centro da córnea, e depois ablação miópica central com zona óptica de 3.0 a 5.0 mm, segundo nomograma, aplanando o centro da córnea (Fig.1). Se tivermos, por exemplo, um paciente de 50 anos com +2.00 DE para longe e adição de +2.00 DE para perto, o primeiro passo é fazer uma correção de +4.00 DE. Com esta ablação, o paciente ficará míope de -2.00 DE, conseguindo ver para perto, mas não para longe. Para corrigir a visão de longe são realizadas mais duas ablações no centro da córnea: a primeira de -1.00 DE, com zona óptica de 3.0 e 4.0 mm, e a segunda de -1.00 DE, com zona óptica de 4.0 e 5.0 mm, corrigindo a visão de longe. Desta maneira, o paciente conseguirá enxergar para longe com o centro e para perto com a periferia da córnea. Vale ressaltar que trata-se de um exemplo – na realidade, a quantidade de ablação de cada etapa é dada por meio de um nomograma desenvolvido pela NIDEK (Fig. 2 e 3).
A idéia não é produzir uma córnea multifocal, mas realizar a ablação mais asférica possível. Devido a esta ablação, não há perda da sensibilidade ao contraste ou aumento das aberrações no pós-operatório (Fig. 4, 5, 6 e 7). A imagem topográfica pós-operatória é de uma ablação asférica (Fig. 8), muito melhor se comparada com a imagem pós-tratamento simples de hipermetropia.
Esta técnica é vantajosa por ser menos invasiva e reversível. Além disso, utiliza laser conhecido, corrige possíveis erros refracionais, pode ser associada à ablação personalizada com wavefront e permite a re-operação. As desvantagens são riscos de sintomas visuais como glare, halos e perda de linha de visão. O paciente míope e emétrope quer enxergar 20/20 para longe e J-1 para perto.
A nossa experiência com essa técnica é de follow-up de 30 meses. Foram acompanhados 37 pacientes, 26 do sexo feminino e 11 masculino – 71 olhos, sendo 25 hipermétropes, 8 míopes e 4 emétropes. Os primeiros 13 casos foram de acerto do nomograma – os pacientes míopes ficaram hipocorrigidos e os hipermétropes hipercorrigidos. Três casos passaram por re-operação para melhora da visão para longe. Nenhum caso apresentou perda de linha de visão. Alguns ficaram com monovisão e ficaram satisfeitos. Vinte e seis casos ficaram sem correção para longe e para perto – destes, 22 eram hipermétropes, 1 míope e 3 emétropes. Com alteração do nomograma original, temos conseguido resultados satisfatórios com acuidade visual para longe 20/30 ou melhor e, para perto, J-3 ou melhor.
Apesar do nomograma solicitar o olho dominante, no pós-operatório a diferença de dioptria do olho dominante para o não-dominante não é maior que 0,5 dioptria. Os pacientes conseguem enxergar para longe e perto com os dois olhos, portanto não se trata de técnica de monovisão ou báscula como a CK.
Temos observado que os melhores resultados são obtidos em pacientes presbitas emétropes e/ou com hipermetropia até +3.00. Quanto menor a ametropia para longe, melhor o resultado. Nos hipermétropes acima de +3.00, a simples correção da hipemertropia com báscula pequena de 1.0 dioptria normalmente faz com que o paciente enxergue perto, sem perder a visão para longe. Como no início tivemos problema com o nomograma nos pacientes míopes, paramos de realizar este tipo de ablação, mas pretendemos voltar a realizá-los numa segunda fase. A dificuldade se deve ao fato de a ablação multifocal em míopes consumir muito tecido corneano, limitando o tratamento a miopias baixas ou médias e com boa espessura de córnea.
Com follow-up prolongado, alteração do nomograma, acreditamos que esta técnica possa ser realizada de rotina em pacientes presbitas, principalmente nos casos emétropes ou com hipermetropia.
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Figura 1: Perfil de ablação, visão central para longe e para perto periférica |
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Figura 2: Nomograma com dados do paciente |
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Figura 3: Resultado fornecido pelo monograma, informando quantidade de dioptrias e zona óptica e transição |
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Figura 4: Paciente emétrope: mapa instantâneo ou tangencial pré e pós-operatório |
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Figura 5: Sensibilidade de contrastes pré e pós em paciente emétrope, o mesmo da figura 4 |
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Figura 6: Wavefront de alta ordem e Zernike mostrando que não houve alteração da refração e não houve aumento das aberrações (o mesmo paciente emétrope das figuras 5 e 6) |
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Figura 7: Mapa de Zernike em paciente com hipermetropia e astigmatismo, mostrando que houve pouco aumento das aberrações, como asférica, coma e trefoil |
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Figura 8: Pré e pós-operatório com correção do centro para longe e para perto na periferia |
Foto: Lílian Liang
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