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A disponibilização comercial da terceira geração da tomografia de coerência óptica (OCT – Optical Coherence Tomography) marcou definitivamente a inclusão desta técnica de exame auxiliar na rotina do oftalmologista contemporâneo. Enquanto aguardamos a confirmação de sua utilidade no diagnóstico e seguimento de pacientes portadores de glaucoma, o papel do OCT 3 como método auxiliar no reconhecimento assim como melhor entendimento e condução de patologias coroido-retinianas já é bem estabelecido. Com a recente era farmacológica de tratamento de patologias coroido-retinianas, o conceito de modulação de atividade vem sendo introduzido e técnicas rotineiramente utilizadas, tais como a angiografia com fluoresceína, passaram a ser insuficientes para a análise apropriada dos possíveis efeitos induzidos pelo uso de fármacos intravítreo ou periocular. Nos últimos anos, diversos estudos clínicos randomizados em degeneração macular relacionada à idade (forma neovascular) e edema macular diabético passaram a adotar o OCT 3 como método auxiliar para medida de segurança e eficácia. Não obstante, nenhum método diagnóstico é desprovido de limitações. Somente a partir do reconhecimento e entendimento das mesmas é que usuários poderão extrair informações mais fidedignas e de real utilidade no cenário clínico. Este texto procurará ilustrar de forma simples e direta alguns pontos essenciais para a utilização do OCT 3 no manejo de pacientes diabéticos complicados por edema macular.
Avaliação qualitativa
O OCT 3 possibilita a geração de imagens bidimensionais (B-scan ou tomograma) da retina (principalmente região macular) de alta resolução, oriundas, a princípio, da análise individual de vários A-scans que compõe um determinado tomograma. De forma simplista, pode-se dizer que a “definição” de um tomograma (B-scan) é relativamente proporcional ao número de A-scans que compõe esta imagem (128 A-scans; 256 A-scans; ou 512 A-scans) (Figura 1).
No edema macular diabético, a análise detalhada da morfologia retiniana propiciada pelo OCT 3 vem auxiliando o melhor entendimento da fisiopatologia desta entidade e, ultimamente, servindo como método auxiliar imprescindível na condução de casos mais complexos. Nesse sentido, ressalta-se sua utilidade na simples caracterização do edema em casos em que a quebra da barreira hemato-retiniana interna verificada na angiografia com fluoresceína pode deixar dúvidas, assim como no estudo detalhado da interface vítreo-retiniana macular (Figura 2).
Avaliação quantitativa
Atualmente, atravessamos um período essencialmente “farmacológico” de manejo alternativo do edema macular diabético. Os primeiros relatos da utilização com sucesso (a curto prazo) da triancinolona intravítreo no manejo do edema macular diabético, seja primário ou refratário a fotocoagulação a laser, contribuíram para o crescente uso do OCT 3 para monitorar a condução do quadro, uma vez que a análise qualitativa da angiografia com fluoresceína eventualmente pode deixar dúvidas sobre os reais efeitos terapêuticos induzidos (Figura 3). Além da triancinolona, diversas drogas se encontram presentemente em teste, por meio de ensaios clínicos randomizados, para o manejo farmacológico do edema macular diabético (dexametasona em sistema de liberação prolongada [Posurdex®], pegaptanib [Macugen®], entre outras).
A possibilidade de realizar medidas da espessura retiniana em escala micrométrica de forma reprodutível é certamente um atrativo adicional do OCT 3. Baseado na análise individual de cada A-scan que compõe um B-scan, desenvolveu-se um algoritmo capaz de gerar medidas automáticas de espessura retiniana em cortes seccionais isolados; adicionalmente, pelo princípio da interpolação, o software do OCT 3 pode gerar mapas topográficos da região macular dos olhos estudados. Alternativamente pode-se ainda optar pela realização de medidas manuais assistidas pelo caliper do software.
Para tal, o software do OCT 3 conta com protocolos específicos de aquisição de imagens. O fast macular thickness map utiliza imagens compostas por 128 A-scans cada, num total de 6, centradas na região macular (fóvea). Já o radial lines ou macular thickness map diferem essencialmente pela utilização de imagens compostas por 512 A-scans cada. Em teoria, a grande vantagem do fast sobre o modo “padrão” de aquisição estaria no tempo de exame. Utilizando a taxa de 128 A-scans/varredura linear, as seis varreduras são realizadas seqüencialmente em aproximadamente 2 segundos, enquanto no modo “padrão” são necessários aproximadamente 8 segundos. Por outro lado, as análises geradas no modo fast são baseadas em 768 A-scans contra 3072 A-scans no modo padrão. De maneira geral, estudos em pacientes diabéticos com edema macular vêm demonstrando boa correlação entre mapas gerados pelo modos fast e “padrão” (Figura 4).
Os mapas de topografia macular vêm gradualmente assumindo papel de destaque na avaliação dos efeitos induzidos pelas diferentes técnicas de manejo em investigação para edema macular diabético. Valores médios da espessura retiniana são estimados após processamento dos dados em 8 diferentes áreas maculares. Adicionalmente o software disponibiliza uma medida estimada da espessura retiniana média em área central macular (central macular thickness – CMT), sendo este o principal dado tomográfico utilizado nos diversos trabalhos na área publicados recentemente. Volume macular e altura foveal são dados adicionais encontrados no pacote de estimativas disponíveis pelo software. Pode-se ainda realizar uma análise quantitativa das mudanças observadas na topografia macular entre duas visitas (não necessariamente seqüenciais) (Figura 5).
Como vimos, a avaliação qualitativa e análise quantitativa de dados maculares propiciada pelo OCT 3 vem mudando a maneira como entendemos e ajudando a conduzir com precisão micrométrica casos de edema macular diabético. Contudo, não podemos nem devemos relevar as limitações atuais vigentes do algoritmo de análise automática do OCT 3 para medidas de espessura retiniana. Em 2004, demonstramos pioneiramente falha grosseira do software na interpretação do limite externo da retina neuro-sensorial em olhos normais e nas diversas patologias maculares (Figura 6). Considerando a inner HRL (junção dos segmentos externos e internos dos fotorreceptores) como limite externo da retina, uma parte significativa da retina neuro-sensorial fica excluída da medida de espessura retiniana. As diferenças chegam a 35-38% na fóvea pela conformação peculiar dos segmentos externos dos fotorreceptores nesta região. Apesar da evolução tecnológica em relação à velocidade de aquisição de imagens e resolução da terceira geração do OCT, o algoritmo de interpretação ainda se encontra substanciado nos mesmos princípios dos aparelhos de primeira geração, desenvolvido basicamente para a medição de espessura retiniana em olhos com edema macular (situação em que a inner HRL se encontra atenuada ou ausente pelo edema). A última versão do software do OCT 3 disponibiliza valores normativos para espessura retiniana macular e derivados; devemos ter em mente que estes valores têm por base uma delimitação “não real” da retina neuro-sensorial.
Uma série de medidas deve ser adotada para minimizar os artefatos de aquisição e de interpretação. Os exames devem ser realizados ou supervisionados por profissional experiente na área; assegura-se assim, correto posicionamento das seis varreduras (necessárias para geração de mapas maculares) precisamente em projeção foveal. A centralização pode ser facilmente verificada por meio da análise do desvio padrão da altura foveal no processamento automático dos dados para geração dos mapas. Valores acima de 25 micra indicam que uma ou mais das 6 varreduras não está centrada adequadamente e nova sessão de varredura deve ser realizada. O examinador deve, impreterivelmente, antes de proceder qualquer processamento de dados para geração dos mapas, verificar o delineamento automático dos limites retinianos de cada B-scan em separado (por meio do protocolo de análise retinal thickness – single eye). Desta forma, se possíveis artefatos forem identificados, nova sessão de varredura deve ser realizada.
Enquanto novas versões da tomografia de coerência óptica não são disponíveis comercialmente, devemos buscar melhorias tecnológicas que culminem na otimização da interpretação dos dados obtidos atualmente com a terceira geração do OCT. Entender as limitações de um aparelho é principio básico para sua utilização com devida propriedade e em hipótese alguma vem desmerecê-lo ou desvalorizá-lo. Ao contrário, serve apenas para comprovar seu uso crescente assim como confirmar a profunda melhoria que o OCT 3 trouxe à nossa prática diária.
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Figura 1. Notem claramente a diferença na “qualidade” entre imagens (B-scan) obtidas pelo OCT 3 de uma mácula normal compostas por 128 (a), 256 (b) e 512 (c) A-scans. |
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Figura 2. OCT 3 como método auxiliar em edema macular diabético: avaliação qualitativa. Em (a) notem que a angiografia com fluoresceína pode sugerir algum grau de edema macular, mas avaliação morfológica qualitativa demonstra evidente afinamento retiniano. Em casos refratários (b), o OCT 3 pode ser de extrema utilidade para conduta adequada. |
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Figura 3. OCT 3 como método auxiliar no tratamento “farmacológico” do edema macular diabético: avaliação qualitativa. Em (a) notem elevação retiniana às custas de fluido (intra-retiniano e sub-EPR) e descolamento para-foveal da hialóide posterior. Doze semanas após injeção intravitreo de triancinolona, notem remodelação favorável da arquitetura retiniana macular (b). |
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Figura 4. OCT 3 como método auxiliar em edema macular diabético: avaliação quantitativa. Protocolos de aquisição de imagens (varredura) do OCT 3 mais comumente utilizados em pacientes diabéticos. No modo fast macular thickness map (a), 6 varreduras, de 128 A-scans cada, são realizadas em uma única sessão; no modo padrão (radial lines ou macular thickness map) (b), 512 A-scans compõem cada B-scan gerado. Avaliação quantitativa estimada da topografia macular pode ser vista na parte inferior da figura; notem similaridade entre os mapas gerados pelo modo padrão e fast. |
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Figura 5. OCT 3 como método auxiliar no tratamento do edema macular diabético: avaliação qualitativa e quantitativa. Em (a) notem a presença de edema macular diabético difuso. Quatro semanas após high density grid photocoagulation, remodelação considerável da morfologia macular pode ser evidenciada (b). Análise topográfica comparativa pré e pós-tratamento (à direita) possibilita a quantificação das mudanças observadas em nove áreas diferentes da região macular. |
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Figura 6. A verificação do delineamento automático em cada B-scan separadamente deve ser realizada (utilizando o protocolo retinal thickness – single eye) antes de proceder a geração do mapa topográfico macular. Essa manobra facilita a identificação de possíveis artefatos de interpretação (linha pontilhada vermelha). Importante ressaltar que tais artefatos são inerentes ao software e podem acontecer mesmo na vigência de uma captura perfeita de imagens (linha pontilhada azul). |
Foto: Lílian Liang
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