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O sucesso da cirurgia refrativa e a conseqüente satisfação do paciente dependem diretamente do processo pré-operatório. Esse processo deve selecionar casos que representem maior risco de complicações per ou pós-operatórias e apresenta basicamente três objetivos (Tabela 1). Para maior eficiência, uma rotina deve ser adotada e seguida criteriosamente pelo cirurgião e por sua equipe.
Educação do paciente
e o processo de consentimento informado
Orientar os pacientes para esclarecer sobre os benefícios, as limitações e as potenciais complicações per e pós-operatórias da cirurgia é fundamental. É direito do paciente saber dos riscos e das restrições da cirurgia, de modo a concordar com a realização do procedimento. As informações devem ser baseadas em conceitos clínico-científicos e disponibilizadas de forma acessível. Deve-se evitar e combater, a todo custo, a divulgação de informações irreais que banalizam a cirurgia refrativa para sedução de pacientes, como “um procedimento sem riscos, garantido, com supervisão”.
Um candidato mal informado e com expectativas irreais dificilmente será um paciente satisfeito com o resultado da cirurgia. Portanto, se ele não compreender ou não aceitar as limitações e perigos envolvidos nela, não deve ser operado. Muitas pessoas simplesmente desistem da cirurgia refrativa ao saber sobre seus riscos e limitações.
Durante essa etapa, devemos identificar as necessidades individuais de cada paciente. Dependendo de fatores como ocupação, refração e personalidade, a ablação de superfície pode representar a melhor opção.
A questão da presbiopia
Muitos candidatos com mais de 40 anos não concordam em se submeter ao procedimento pela necessidade de correção para perto após a cirurgia. A báscula ou monovisão é uma excelente alternativa para esse grupo de pacientes. Entretanto, é fundamental a orientação adequada sobre essa condição, sendo necessário, muitas vezes, um teste com lente de contato para simular a visão que seria obtida com a monovisão.
Um exemplo é o caso de uma paciente de 48 anos, boa candidata para LASIK para tratamento de astigmatismo miópico de -1,50 = -0,75 x 165 em OD e -1,75 = -0,50 x 10 em OE, que se encontrava extremamente mal orientada ao solicitar LASIK nos dois olhos. “Quero que a miopia fique hipercorrigida para que minha visão de longe seja 20/15, mas não quero que minha visão de perto seja alterada, pois estou atualmente muito feliz com ela!” Devidamente orientada, a paciente optou por realizar PRK no olho dominante, adaptando-se muito bem à monovisão
A necessidade de padronização das informações
Atualmente há uma grande variedade de materiais educativos para orientação dos pacientes interessados em LASIK ou PRK, com as mais diversas origens (Tabela 2).
No Brasil, carecemos de material educativo que represente um consenso sobre o que deve ser dito ao paciente antes da cirurgia refrativa. Certamente a padronização das informações e da forma com que são transmitidas aos candidatos no pré-
operatório beneficiaria toda a classe oftalmológica. O uso democrático desse material, elaborado por comissões eleitas por nossas sociedades científicas representativas, como a Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa (SBCR) e a Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO), facilitaria
o processo de orientação dos pacientes, principalmente em relação ao consentimento informado. Seria também uma promissora tentativa de resgate da credibilidade da cirurgia refrativa na população, o que pode ajudar a reverter o mercado reprimido atual.
A American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) criou em 2002 o Eye Surgery Education Council (ESEC), com a missão de prover os pacientes de informações claras sobre a cirurgia, de modo a aumentar o interesse e, conseqüentemente, a procura por esse tipo de tratamento. Seguindo esse exemplo, o projeto Comissão de Educação do Paciente sobre Cirurgia Ocular (CEPaCO), que abordaria inicialmente a cirurgia refrativa, foi apresentado à SBCR e à SBO.
Screening de pacientes: a necessidade de se estabelecer uma rotina
Uma rotina pré-operatória deve ser adotada e seguida criteriosamente para todos os candidatos. A rotina deve ser elaborada levando-se em consideração as evidências clínico-científicas atuais. O registro do pré-operatório é fundamental, pois representa um elemento de defesa chave num possível processo por erro médico.
A cirurgia refrativa é uma área de grande investimento em pesquisas. Observa-se uma constante evolução da tecnologia, criando dinamismo nos conceitos existentes sobre os padrões de qualidade dos procedimentos. Enquanto novas tecnologias são lançadas no mercado e levam tempo para ser incorporadas na prática clínica diária, alguns exames, como a topografia corneana e a paquimetria ultra-sônica, já passaram pelo processo de aceitação, sendo consagrados e considerados verdadeiramente obrigatórios nesse processo.
Por que precisamos de exames complementares?
Na cirurgia refrativa, o objetivo da realização de exames complementares é afastar a presença de situações que contra-indiquem ou representem um fator de risco para complicações per ou pós-operatórias. Os exames complementares não dispensam, de forma alguma, o exame oftalmológico tradicional, que deve incluir o mapeamento de retina e a avaliação da superfície ocular. A síndrome do olho seco representa a complicação mais freqüente após LASIK e ablação de superfície. Estratégias pré, per e pós-operatórias para otimização da superfície podem ser utilizadas em casos mais suscetíveis a essa condição.
Há evidências incontestáveis da necessidade da topografia corneana e da paquimetria ultra-sônica (US) em todos os casos. Esses exames são considerados o “padrão de ouro” para determinar se o paciente apresenta condições favoráveis à cirurgia.
A topografia corneana é o método mais sensível para detectar ceratocone e degeneração marginal pelúcida, mesmo antes de diminuição na acuidade visual corrigida (Figura 1). Entre 1% e 6% dos pacientes interessados em cirurgia refrativa apresentam ectasia, o que representa uma incidência muito superior à encontrada na população geral.
A medida da espessura corneana apresenta uma relevância especial nas cirurgias realizadas com o Excimer laser. Para reformar a curvatura corneana, há remoção de tecido. Além disso, no caso das cirurgias lamelares, o flap não contribui para a manutenção da estrutura arquitetônica da córnea, de modo que o leito estromal residual posterior determinará a estabilidade após a cirurgia. Com isso, o conhecimento da espessura corneana mais fina é fundamental para determinar a segurança do procedimento. O US apresenta vantagens em relação à paquimetria óptica classicamente utilizada nos tempos iniciais da ceratotomia radial devido à precisão superior nas medidas e, conseqüentemente, maior reprodução. Observa-se uma distribuição tipo “Gausseana” ou em curva de Sino dos valores de EEC em uma população com córneas normais. A criação do mapa paquimétrico por meio de técnica de varredura em fenda ou iluminação de Scheimpflug, gerando medidas da espessura em milhares de pontos em toda a extensão da córnea (tomografia de córnea), é o único modo de se conhecer a real localização e o valor do ponto mais fino (Figura 2). O mapa paquimétrico também fornece a progressão dos valores em direção ao limbo, o que pode representar um relevante índice das propriedades de resistência corneana.
A ectasia pré-operatória não reconhecida e córneas mais finas representam os fatores de risco mais importantes para ectasia iatrogênica progressiva. Entretanto, há casos ainda sem explicação clara sobre a fisiopatologia da ectasia. Esses casos podem estar relacionados a um retalho mais espesso ou a alterações nas propriedades viscoelásticas do tecido corneano. Essas propriedades são também fundamentais na avaliação da pressão intra-ocular (PIO). Possivelmente novos parâmetros que vêm sendo utilizados no glaucoma, como a medida da histerese do tecido corneano em resposta a um jato de ar, poderão servir para esse propósito.
Outros exames, como a microscopia especular com contagem de células endoteliais, a avaliação morfológica do nervo óptico com análise das fibras nervosas e a perimetria computadorizada, devem ser indicados e realizados em situações específicas, como córnea guttata ou suspeita de glaucoma.
Wavefront: Qual o papel da “nova onda” no pré-operatório?
Da mesma forma que a topografia representa uma evolução necessária da ceratometria tradicional, o wavefront (ou análise da frente de onda) representa uma evolução na refração. Com isso, o exame permite uma melhor caracterização da óptica ocular, além dos erros refrativos tradicionais esfero-cilíndricos.
Uma das principais preocupações é a qualidade de visão pós-operatória. Vários pacientes se queixam de perturbações visuais em condições de baixa luminosidade, tipicamente à noite. Esses pacientes insatisfeitos podem apresentar refração próxima à plana e boa acuidade visual sem correção. A intensidade desses sintomas tem importante relação com o diâmetro pupilar, mas não depende exclusivamente desse fator, que mesmo assim deve ser documentado antes da cirurgia. Em outras palavras, há casos de grande diâmetro pupilar sem queixas e outros em que o paciente encontra-se bastante insatisfeito, apesar de a pupila ser pequena. A explicação para tal fenômeno parece estar ligada ao processamento da imagem em nível central (plasticidade cerebral e função de transferência neural) e aos níveis de aberrações ópticas de altas ordens induzidos com a cirurgia.
O conhecimento sobre os valores de aberração de altas ordens antes da cirurgia é fundamental para o prognóstico de uma cirurgia tradicional. Atualmente há diversos tipos de sistemas para análise da frente de onda no mercado. Cerca de 15% a 20% dos candidatos a cirurgia refrativa apresentam-se sob maior risco para sintomas relacionados à qualidade da visão em decorrência dos valores de aberração de altas ordens (AAO) e do diâmetro pupilar (Figura 3). Os índices de AAO são determinados pelo RMS (Root Mean Square) e pelo seu percentual em relação às aberrações de ordem baixa (refração tradicional esfero-cilíndrica). Além das AAO, podemos calcular o impacto do “tratamento” esfero-cilíndrico na função de espalhamento de um ponto (PSF – Point Spread Function) (Figura 4). Por meio de cálculos matemáticos disponibilizados em softwares como o VOL – CT View (Sarver & Associates), é possível simular a imagem formada na retina se as aberrações de ordem baixa forem “tratadas”.
Essa abordagem representa uma cirurgia perfeita, mas sabemos que há indução de AAO com o tratamento tradicional. Tipicamente há indução de aberração esférica com o tratamento da miopia e de coma e trefoil com o tratamento do astigmatismo. A cirurgia personalizada pelo wavefront induz menos AAO e pode possivelmente diminuí-la. Com isso, se o paciente já apresenta um elevado índice de AAO, a cirurgia personalizada pelo wavefront deve ser indicada, pois a maior indução de AAO coloca o paciente sob grande risco de desenvolver sintomas relacionados à qualidade da visão.
O planejamento da cirurgia
Uma vez determinado que o candidato pode ser operado, o planejamento da cirurgia compreende a escolha do procedimento (LASIK ou ablação de superfície) e a programação do laser para correção do erro refrativo. A programação do tratamento fotorrefrativo deve ser feita de acordo com as necessidades individuais do paciente (ex: monovisão ou báscula) e com os algoritmos determinados pelo nomograma utilizado por cada cirurgião. Nessa fase, devemos determinar também se o caso é favorável para a ablação tradicional esfero-cilíndrica ou se devemos utilizar ablação personalizada, que pode ser baseada no exame da frente de onda (wavefront).
Conclusões
A qualidade do exame pré-operatório é fundamental para o sucesso do procedimento refrativo. Não há um consenso sobre quais exames complementares devem ser realizados no pré-operatório. Uma rotina deve ser adotada e o processo pré-operatório deve ser devidamente documentado. Novas tecnologias vêm sendo lançadas no mercado para aumentar a segurança na seleção dos candidatos, bem como para melhor planejar e realizar a cirurgia. O uso criterioso desses novos recursos aumenta significativamente a segurança e a qualidade da cirurgia refrativa, que, apesar de não se tratar de um procedimento de estética e sim funcional, é uma cirurgia eletiva na grande maioria dos casos.
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Tabela 1 – Objetivos do pré-operatório de cirurgia refrativa
• Educação e orientação do paciente interessado na cirurgia
• Screening de pacientes que podem ser operados
de acordo com exames complementares específicos
• Planejamento do procedimento cirúrgico
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Tabela 2 – Origem do material educativo para cirurgia refrativa
• Empresas que produzem e comercializam o Excimer laser
ou outro material utilizado em cirurgia refrativa
• Empresas especializadas em marketing médico
• Médicos e cientistas independentes
• Grupos e organizações governamentais
• Sociedades científicas da oftalmologia e cirurgia refrativa
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Figura 1 B
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Figura 2 A
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Figura 2B
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Figura 3
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Figura 4
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Foto: divulgação
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