Julho de 2006

ARTIGO
Vitrectomia via pars plana 25-gauge: aspectos experimentais aplicados à pratica clínica

Octaviano Magalhães-Junior, Maurício Maia, José Augusto Cardillo, André Maia,
Claudia Correia Maia, Eduardo Dib, Fernando Penha, Michel Eid Farah, MD; Ana Luisa Höfling-Lima, MD

*Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, Brasil
Paulista School of Medicine, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil

INTRODUÇÃO
A vitrectomia via pars plana sem sutura 25 gauge (VVPP-25-gauge) tem, potencialmente, diversos benefícios, como redução do tempo operatório e um pós-operatório com menor inflamação nas esclerotomias, reduzindo o desconforto do paciente e possibilitando uma reabilitação mais rápida e um menor risco teórico de irregularidade corneana no pós operatório1-8. Essa nova tecnologia foi primeiramente descrita por De Juan e Hickingbotham2 e depois modificada para o conceito de vitrectomia sem sutura transconjuntival. 1,3 No entanto, por causa do pequeno tamanho dos instrumentos e vias fluídicas utilizadas, a taxa de infusão e aspiração estão diminuídas, podendo resultar em maior tempo cirúrgico1. Diversas situações intra-operatórias onde o cirurgião deve decidir parâmetros ideais de perfusão e aspiração demonstram a necessidade de uma boa compreensão da dinâmica de fluidos em 25-gauge, tendo como objetivo um procedimento cirúrgico mais seguro.

Medidas, in vitro, de infusão, aspiração e velocidade de corte dos diferentes sistemas de 25-gauge em solução salina balanceada (BSS) pode mostrar alguns aspectos de considerável relevância para decisões cirúrgicas.

Além disso, questões relacionadas à possibilidade de infecção intra-ocular continuam sob investigação. Staphylococcus coagulase negativo é comumente encontrado como parte da flora normal conjuntival13. É descrito na literatura como uma importante causa de endoftalmite pós-operatória e pós-traumática, contabilizando 30 a 60% em pesquisas clínicas14.

Outro objetivo desse estudo é avaliar, em um modelo experimental, as diferentes incisões esclerais, demonstrando aspectos clínicos, microbiológicos e histopatológicos relacionados a endoftalmite após exposição ao Staphylococcus epidermidis.

Diversos estudos prévios demonstram lesão retiniana experimental, assim como alterações irreversíveis na campimetria visual em humanos apos vitrectomia via pars plana e troca fluido ar com sistemas 20 gauge15-18. A equação de continuidade (Figura 4C) demonstra que o uso de volumes constantes do sistema de 25-gauge resulta em uma velocidade de fluxo 3,18 vezes maior quando comparado com o sistema de 20-gauge. Como sabemos, no trauma do ar com a retina há uma desaceleração abrupta até a velocidade final 0. Quanto maior for a velocidade inicial, maior a desaceleração e conseqüentemente, maior a força (Lei de Newton, F= m.a; onde, F é força, m-massa e a-aceleração), havendo maior chance teórica de lesão retiniana. Outra proposta desse estudo é observar, por microscopia eletrônica de varredura, alterações anatômicas pós-troca ar-fluido com o sistema 25 gauge.

MÉTODOS
Na primeira parte, fluídica em solução salina balanceada (BSS) foram estudadas diferentes taxas de fluxo, como descrito a seguir:

Taxa de Infusão
Calculou-se a taxa de infusão de 10 mililitros de BSS em diferentes sistemas de 25-gauge – Alcon (Forth-Worth TX), Bausch&Lomb (Saint Louis, MO) e DORC (Netherlands) – em cinco diferentes alturas de garrafa relacionadas a um ponto base (40, 60, 80, 100 e 120 centímetros) com um cronômetro preciso de 1/100 segundos de acurácia. Posteriormente, fazendo a média de dez valores por cada parâmetro e dividindo essa média por 10 mililitros (volume infundido) dos diferentes sistemas de 25 gauge, obteve-se a taxa do fluxo (ing, flow rate).

Taxa de aspiração
As taxas de aspiração de BSS podem ser calculadas por meio do cálculo do tempo de aspiração de 10 mililitros de BSS usando diferentes pontas de 25 gauge. As taxas de aspiração do sistema DORC, do sistema Alcon e do sistema Bausch&Lomb foram medidos usando não somente diferentes pressões de aspiração (100, 200, 300, 400 e 500 mmHg), mas também usando diferentes velocidades de corte (corte desligado, 800, 1100, e 1500 cortes/minuto). Os dados foram medidos da mesma forma que o estudo das infusões. O valor final da taxa de fluxo foi calculada baseada na média de 10 medidas por cada aspiração e velocidade de corte. Para este estudo, foi utilizado os sistemas de 25 gauge com as máquinas correspondentes de cada empresa:

• Accurus 800CSTM – Alcon (Fort Worth, TX).
• MillenniummTM – Bausch & Lomb (Saint Louis, MO).
• DORC AssociateTM DORC (Netherlands)

Foi utilizado o teste t de student para a comparação das diferentes médias de taxa de aspiração e infusão.

No estudo das diferentes incisões, trinta coelhos brancos neo-zelandeses jovens, pesando entre 2,5 a 3,0 kg, foram incluídos no estudo seguindo as regras para estudo da Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) 19 e regras do comitê de ética para pesquisas em animal da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Procedimento cirúrgico
Anestesia foi induzida com injeção intramuscular de hidrocloridato de ketamina (35 mg/kg) e xilazina (5 mg/kg). Antissepsia foi realizada com instilação de duas gotas de povidine a 5%, associando-se lavagem ocular extensiva com 20 mililitros de BSS (Alcon, EUA). Campo cirúrgico plástico auto-colante e espéculo ocular foram inseridos. Três diferentes procedimentos foram realizados por cada grupo de 10 coelhos: grupo A- incisão escleral 20-gauge seguido por sutura; grupo B- incisão 25-gauge transconjuntival sem sutura e sem dissociação de conjuntiva; e grupo C- incisão 25-gauge transconjuntival sem sutura e com dissociação conjuntival.

Grupo A – Incisão escleral usando o sistema 20 gauge seguido por suturas
No grupo A, dez olhos de dez animais foram submetidos a procedimento cirúrgico. Três flaps conjuntivais foram realizados temporal (2) e nasal e um esclerótomo 20-gauge foi usado para criar 3 esclerotomias (2,0 mm posterior ao limbo). A sutura foi realizada com fio Vycril 6/0 (Ethicon – Johnson&Johnson, New Brunswick, New Jersey).

Grupo B – Incisão transconjuntival escleral usando o sistema 25-gauge sem dissociação de conjuntiva
No grupo B, dez olhos de 10 animais foram submetidos ao procedimento cirúrgico. Três esclerotomias transconjuntivais foram realizadas usando os trocateres do sistema DORC 25-gauge (DORC, Netherlands). Nenhuma dissociação de conjuntiva foi realizada (Figura 1A).

Grupo C – Incisão escleral transconjuntival usando o sistema 25-gauge com dissociação de conjuntiva.
No grupo C, dez olhos de dez animais foram submetidos a procedimento cirúrgico. Três esclerotomias transconjuntivais foram realizadas usando o sistema DORC 25-gauge (DORC, Netherlands). Dissociação de conjuntiva foi realizada (Figura 1B).

Exposição a Staphylococcus epidermidis
Em todos os grupos 2 gotas de 30 x 108 unidades formadoras de colônia por mililitro (CFU/ml) de Staphylococcus epidermidis ATCC 155 foram topicamente instiladas após o procedimento cirúrgico, assim como 5, 10, 15 e 20 minutos pós-procedimentos cirúrgicos (Figura 1D).

ACOMPANHAMENTO DOS ANIMAIS
Exame clínico
O exame com lâmpada de fenda e oftalmoscópio indireto foi realizado em todos os grupos. Os animais foram submetidos a uma avaliação diária do dia 1 ao 14 para observação dos sinais inflamatórios. Os seguintes fatores foram graduados numa escala de zero a quatro20: vascularização corneana, claridade corneana, células em câmara anterior, flare em câmara anterior, fibrina em câmara anterior, flare vítreo, células vítreas, fibrina em vítreo, engurgitamento iriano ou neovascularização. (Tabela 1).

Exame microbiológico
Os animais foram eutanasiados 5 e 14 dias após os procedimentos cirúrgicos, com a injeção intravenosa de 2 ml de fenobarbital. Antes da fixação do globo, 0,5 ml de vítreo foi puncionado com agulha de 22-gauge através da conjuntiva e esclera. Amostras de vítreo foram coradas com Gram e analisadas por bacterioscopia direta assim como cultura em ágar sangue e chocolate a 37 º C. A cultura positiva ou negativa foi estudada a cada 24 horas por 7 dias.

Estudo histopatológico
Os olhos foram enucleados e fixados por 24 horas em formaldeído 10% tamponado. Fixação foi realizada com tetróxido de ósmio 1%. Os tecidos foram colocados em bloco de Araldite para secção em série. As amostras foram coradas com hematoxilina-eosina e analisadas por microscopia óptica usando microscópio Leica 400 (Leica, Alemanha).

No estudo da avaliação da toxicidade das infusões do sistema 25 gauge, sete coelhos pigmentados neo-zelandeses jovens, pesando entre 2,5 a 3,0 kg, foram incluídos no estudo também seguindo as regras para estudo da Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) 19 e as regras do comitê de ética para pesquisas em animal da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Anestesia foi induzida com injeção intramuscular de hidrocloridato de ketamina (35 mg/kg) e xilazina (5 mg/kg). Sete olhos foram submetidos a facoemulsificação e, posteriormente, a vitrectomia com auxílio de triancinolona (40mg/ml – Ophthalmos, São Paulo-Brasil) com o sistema de 25 gauge Alcon (Fort Worth, TX) e Accurus 800CSTM – Alcon/sistema Vgfi de pressão de infusão ativa (Fort Worth, TX).

Logo depois foi realizada troca fluido-ar com aspiração ativa pelo “cutter” do sistema 25-gauge (3 coelhos com 25 mmHg de pressão de infusão (grupo 1) e 4 com 45 mmHg (grupo 2). Um minuto de infusão em “retina seca” foi realizado num local fixo, mantendo a pressão de infusão nos dois grupos. A eutanásia foi realizada após os procedimentos cirúrgicos, com a injeção intravenosa de 2 ml de fenobarbital. Após a enucleação, foi realizada uma cuidadosa dissecção do material, com remoção da córnea e diafragma irido-cristaliniano. As amostras foram colhidas guiadas por Azul Tripan (Ophthalmos, São Paulo-Brasil) e fixadas 24 horas em formaldeído 10% tamponado, onde foi feita a microscopia eletrônica de varredura. As peças foram avaliadas com aumento de 200 e 10 mil vezes.

RESULTADOS
Taxa de infusão
A média e o desvio padrão do fluxo de infusão foram diferentes em todos os sistemas de 25-gauge (p<0,001 em todas as comparações) (Figura 1). Quando a altura da garrafa esteve a 80 centímetros de altura, a média da taxa de aspiração foi de 167, 23 µlts/seg no sistema Bausch & Lomb, 190,53 µlts/seg no sistema Alcon e 250,09 µlt/seg no sistema DORC (Figura 1). Esses valores aumentam de acordo com a altura progressiva da garrafa de BSS. Quando os sistemas são avaliados separadamente a velocidade de infusão aumenta linearmente.

Taxa de aspiração
A média e o desvio padrão da taxa de aspiração variaram numa correlação inversamente proporcional às taxas de corte (Figura 2 e tabela 1). Quando o corte foi desligado, as taxas de aspiração nos sistemas Bausch&Lomb e Alcon foram menores que no sistema (p<0.001) (Figura 2). Apesar da aspiração do probe DORC ser a maior (Figura 2A), a taxa de fluxo de aspiração do sistema DORC diminuiu de 80µlts/seg com o corte desligado para 20µlts/seg com o corte a 1100 cortes/minuto, que demonstrou o fluxo de aspiração variando mais que 50% (Figura 2A). No entanto, o probe Alcon (Figura 2B) e especialmente o Bausch&Lomb (Figura 2C) teve variação no fluxo de aspiração menor que 10.

Taxa de infusão e aspiração
Quando as taxas de infusão foram comparadas com as taxas de aspiração usando diferentes parâmetros de corte, pôde-se demonstrar que os parâmetros de aspiração em algumas situações encontrava-se acima dos valores de aspiração e resultavam em parâmetros fora de uma “zona segura de vitrectomia” (ZSV) (Figura 3).

No estudo dos grupos de coelhos expostos a bactéria, foram encontrados os seguintes resultados:

Exame clínico
Um dia depois da exposição bacteriana, nenhum olho apresentou sinais clínicos de infecção. Depois do terceiro dia, houve suspeita de endoftalmite infecciosa em dois dos 10 olhos do grupo B (20%) que apresentaram scores progressivamente maiores. No quinto dia, o primeiro animal demonstrou um score de 23 e o segundo 17 (Figura 6 and Tabela 1). Esses animais foram imediatamente sacrificados e olhos/vítreo analisados como descrito. Os outros animais não tiveram anormalidade na escala clínica e foram sacrificados no décimo quarto dia do pós-operatório.

Exame microbiológico
Culturas da cavidade vítrea foram obtidas de todas as amostras com 14 dias (exceto os dois com sinais clínicos de endoftalmite) logo após a enucleação e nenhum crescimento bacteriano foi encontrado.

Nos outros dois olhos, a cultura vítrea também foi realizada no quinto dia de pós-operatório, mas também não foi observado crescimento de bactérias.

Histopatológico
Os dois olhos com endoftalmite clínica apresentaram infiltração severa com proliferação de leucócitos polimorfonucleares (PMN) no local de incisão (Figura 7). Adicionalmente, a cavidade vítrea mostrou um grau leve de infiltração com PMN e acúmulo de material proteináceo e fibrina.

Nenhuma anormalidade histológica foi observada na cavidade vítrea dos coelhos com exame clínico normal.

No estudo da lesão mecânica das infusões, foi observada na microscopia eletrônica de varredura a presença de exposição da camada de fibras nervosas em 2 dos 3 coelhos (Figura 8) submetidos a infusão de ar com pressão de 25 mmHg e desestruturação da camada de fibras nervosas em 2 dos 4 coelhos submetidos a pressão de 45 mmHg (Figura 9).

DISCUSSÃO
A resistência dos fluidos é medida pela lei de Poiseuille. Em uma situação ideal, supondo que as vias fluídicas dentro dos intrumentos 25- gauge tivessem o mesmo comprimento dos sistemas 20-gauge, os primeiros teriam 11,13 vezes mais resistência aos fluidos. (Figura 4B)

Outra importante lei física que pode nos dar um melhor entendimento dos princípios desse novo sistema é a equação de continuidade, que demonstra que o uso de volumes constantes do sistema de 25-gauge resulta em uma velocidade de fluxo fluídico 3,18 vezes maior do que comparado com o sistema de 20-gauge (Figura 4C).

A maior taxa de infusão foi observada no sistema DORC. As taxas de infusão aumentaram de forma linear (Figura 1). Acredita-se que os diferentes sistemas de infusão 25-gauge (Alcon, Bausch&Lomb e DORC) tenham diferentes comprimentos e diâmetros internos, dando, portanto, diferente fluxos. Com o corte desligado a taxa de aspiração dos sistemas Alcon e Bausch&Lomb são menores que o sistema DORC (p<0.001) (Figura 2). O sistema DORC tem uma taxa de aspiração que diminui mais do que 50% quando o corte varia de 0 a 1100 cpms (Figura 2A), que acredita-se estar relacionada com uma abertura incompleta da extremidade do probe, provavelmente porque a mola do sistema pneumático não consegue uma força contrária eficaz para opor o jato de ar liberado pelo vitreófago. Diferenças na taxa de ciclo (ing, duty cycle) já foram descritas entre sistemas pneumático e elétrico, porém se torna mais evidente no sistema DORC21. No entanto, o probe da Alcon e especialmente o da Bausch&Lomb tem uma variação menor que 10% demonstrando um poder de aspiração menor, mas com estabilidade, compatível com um duty cycle relativamente constante.

Finalmente, o fluxo de infusão deve ser maior que a aspiração para que possa haver o procedimento numa “zona segura para vitrectomia”, já que pôde-se observar que as taxas de infusão são diferentes entre os kits (Figura 3). A comparação entre a taxa de infusão e aspiração usando diferentes cortes pode mostrar uma diminuição dos padrões de segurança quando a extrusão torna-se maior que a intrusão, podendo resultar em hipotonia cirúrgica.

Sabe-se que o grande poder de aspiração observado no sistema DORC pode ser útil em situações em que necessitamos de alto poder de aspiração, como fragmentos cristalinianos no vítreo. No entanto, uma melhor zona segura de vitrectomia é obtida nos sistemas da Bausch&Lomb e especialmente no sistema da Alcon, que podem ser bons sistemas quando necessitamos de uma cirurgia segura com pouco poder de aspiração.

Endoftalmite é uma complicação incomum após vitrectomia via pars plana22 . A incidência estimada é de 0,039%22, mas os riscos de endoftalmite após vitrectomia via pars plana 25 gauge não são conhecidos1-3.

Em parte desse estudo, a escolha do Staphylococcus epidermidis ocorreu pois é um agente comum de infecção após facoemulsificação em olhos humanos 23 com possível significância após vitrectomia via pars plana 25-gauge sem sutura.

Nossos estudos observaram que nenhum olho do grupo A (incisão escleral 20-gauge seguido por sutura) e grupo C (incisão escleral transconjuntival sem sutura 25 gauge com dissociação conjuntival) desenvolveu sinais de endoftalmite clínica após exposição maciça a bactérias, como descrito anteriormente.

Dois dos 10 olhos (20%) do grupo B (incisão 25-gauge transconjuntival sem dissociação conjuntival) desenvolveram sinais clínicos de endoftalmite (Tabela 1). Ambos os olhos tiveram infiltração severa de polimorfonucleares nos locais da incisão e também grau leve de infiltração dessas células na cavidade vítrea (Figura 7). Nós acreditamos que os dois animais que apresentaram sinais clínicos de endoftalmite tiveram como causa possível dos sinais inflamatórios a migração de Staphylococcus epidermidis, por continuidade, para a cavidade vítrea, no local de extrusão vítrea, e conjuntiva e esclera no momento de remoção do trocater. No entanto, não foi observado crescimento bacteriano nas amostras submetidas a cultura. É descrita na literatura uma “esterilização espontânea”, sem tratamento, na cavidade vítrea do coelho 13, porém o mecanismo desse fenômeno ainda não é descrito com precisão. Características peculiares da cavidade vítrea nesse modelo animal podem nos dar resultados não-compatíveis com a realidade humana13, 23.

Nenhuma anormalidade clínica, microbiológica ou histopatológica sugestiva de endoftalmite foi descrita nos grupos A e C.

Esses resultados sugerem a importância da dissociação conjuntival durante a vitrectomia 25-gauge para evitar ou minimizar riscos potenciais de endoftalmite após essa nova técnica 1,3.

Sabe-se que a troca fluido-ar 20-gauge pode provocar lesão retiniana experimental (afinamento da camada de fotoreceptores, desestruturação da camada de epitélio pigmentar, perda de coriocapilar, assim como descolamento de membrana limitante interna) 9-11 e defeito no campo visual humano12. Ao se chocar na retina, o fluxo laminar sofre necessariamente desaceleração abrupta, gerando força. Esse estudo, ainda em fase inicial, vem demonstrar que essas lesões também ocorrem nos sistemas 25 gauge. Teoricamente, esse sistema apresenta maior potencial lesivo, mas mais estudos sobre o assunto são necessários para confirmar esses resultados iniciais.

Otimizar os conhecimentos sobre os riscos e os benefícios do sistema 25 gauge é de grande importância para cirurgiões vitreorretinianos. Estudos experimentais demonstram uma série de possíveis aspectos a serem melhor estudados nessa técnica modificada, servindo para o aperfeiçoamento da mesma, e, conseqüentemente, trazendo melhores resultados anatômico-funcionais.


Referências:
1. Fujii GY, De Juan E, Humayun MS, et al. A New 25-gauge Instrument System for Transconjuntival Sutureless Vitrectomy Surgery. Ophthalmology 2002;109:1807-12.
2. De Juan Jr and D. Hickingbotham. Refinements in microinstrumentation for vitreous surgery. Am J Ophthalmol 1990;109:218–20.
3. Fujii GY, De Juan E., Humayun MS, et al. Initial experience using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal surgery. Ophthalmology 2002;109:1814–1820.
4. Rahman R, Rosen PH, Riddell C, et al. Self-sealing sclerotomies for sutureless pars plana vitrectomy. Ophthalmic Surg Lasers 2000;31:462–6.
5. Lam DS, Chua JK, Leung AT, et al. Sutureless pars plana anterior vitrectomy through self-sealing sclerotomies in children. Arch Ophthalmol 2000;118:850–1.
6. Jackson T. Modified sutureless sclerotomies in pars plana vitrectomy [letter]. Am J Ophthalmol 2000;129:116–7.
7. Kwok AK, Tham CC, Lam DS, et al. Modified sutureless sclerotomies in pars plana vitrectomy. Am. J Ophthalmol 1999;127:731–3.
8. Chen JC. Sutureless pars plana vitrectomy through self-sealing sclerotomies. Arch Ophthalmol 1996;114:1273–5.
9. Yonemura N, Hirata A, Hasumura T, et al. Long-term alteration in the air-infused rabbit retina.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003;241(4):314-20.
10. Kazuhiro O, Akito H, Toshiyuki N, et al. Evaluation of retinal damage induced by air/fluid exchange using a trypan blue inclusion test in rabbits. Am J Ophthalmol. 2001;131(6):814-5
11. Hasumura T, Yonemura N, Hirata A, et al. Retinal damage by air infusion during vitrectomy in rabbit eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41(13):4300-4.
12. Hirata A, Yonemura N, Hasumura T, et al. Effect of infusion air pressure on visual field defects after macular hole surgery. Am J Ophthalmol. 2000;130(5):611-6.
13. Meredith TA, Trabelsi A, Miller MJ, Aguilar E, Wilson LA Spontaneous sterilization in experimental Staphylococcus Epidermidis endophthalmitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990; 31(1):181-6.
14. Michael JG, Mondino BJ. Experimental staphylococcal endophthalmitis. Ophthalmologica 2001; 215(5):321-36.
15. Yonemura N, Hirata A, Hasumura T, Negi A, Tanihara H. 21. Long-term alteration in the air-infused rabbit retina. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003; Apr;241(4):314-20. Epub 2003 Mar
16. Oshitari K, Hirakata A, Nagamoto T, Okada AA, Hida T. Evaluation of retinal damage induced by air/fluid exchange using a trypan blue inclusion test in rabbits. Am J Ophthalmol. 2001; Jun;131(6):814-5.
17. Hasumura T Yonemura N, Hirata A, Murata Y, Negi A. . Retinal damage by air infusion during vitrectomy in rabbit eyes Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000; Dec;41(13):4300-4.
18. Hirata A, Yonemura N, Hasumura T, Murata Y, Negi A. Effect of infusion air pressure on visual field defects after macular hole surgery. Am J Ophthalmol. 2000; Nov;130(5):611-6.
19. Animals in Research Committee Second Edition, 1996 pp. 1, 20.
20. Meredith TA, Aguilar HE, Miller MJ, Gardner SK, Trabelsi A, Wilson LA Comparative treatment of experimental Staphylococcus Epidermidis Endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1990; 180:857-60.
21. Charles S. An engineering approach to vitreoretinal surgery. Retina 2004;. 24:435-444.
22. Eifrig CW, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Newton J. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy: Incidence, causative organisms, and visual acuity outcomes. Am J Ophthalmol 2004; 138(5):799-802.
23. Somani S, Grinbaum A, Slomovic AR. Postoperative endophthalmitis: incidence, predisposing surgery, clinical course and outcome. Can J Ophthalmol 1997; 32(5):303-10.

Tabela 1

Figura 1

Figura 2 (A,B e C)

Figura 3 (A,B e C)

Figura 4 (A,B,C e D)

Figura 5

Figura 6 (A,B e C)


 
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