Julho de 2006

ARTIGO
Toxicidade intravítrea do bevacizumab (Avastin)

Roberta P. A Manzano1,2, Gholam A Peyman1, Palwasha Khan1, Muhamet Kivilcin1

1. Departamento de Oftalmologia, Tulane University Health Sciences Center
2. Departamento de Oftalmologia, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

INTRODUÇÃO
A angiogênese é um processo altamente dinâmico e complexo regulado por várias moléculas pro e anti-angiogênicas. O fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) e seus receptores possuem papel fundamental na angiogênese normal e patológica.1 A ativação do VEGF e seus receptores desencadeia uma cascata de reações que promovem o crescimento e migração das células endoteliais, diferenciação e mobilização das células progenitoras endoteliais da medula óssea para a circulação periférica.2-4 Outra importante ação do VEGF é que ele aumenta a permeabilidade vascular, levando à deposição de proteínas no interstício e facilitando o processo de angiogênese. 5

A neovascularização possui importante papel em várias doenças oculares como retinopatia diabética proliferativa, degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e retinopatia da prematuridade. VEFG tem sido identificado em membranas neovasculares tanto de retinopatia diabética como na DMRI e os níveis intra-oculares do fator estão correlacionados com a gravidade da neovascularização na retinopatia diabética.6,7 Antagonismo terapêutico do VEGF em modelos animais resultou em significante inibição da neovascularização da retina e da coróide assim como na redução da permeabilidade vascular. 8,9

Uma possível estratégia para o tratamento da neovascularização da retina, coróide e edema macular seria inibir a atividade do VEGF, utilizando-se um anticorpo específico anti-VEGF.

Bevacizumab (Avastin) é um anticorpo monoclonal humanizado de cadeia completa contra a molécula do VEGF. A seqüência de aminoácidos deste anticorpo monoclonal é 93% de origem humana e 7% de origem murina. 10 Bevacizumab foi aprovado pelo U.S. Food and Drug Administration para o tratamento do câncer coloretal metastático e está em fase III para o câncer avançado de mama e rim. 11,12

O VEGF estimula seletivamente as células endoteliais através da ligação a dois receptores, VEGF-1 e VEGF-2. Bevacizumab pode teoricamente inibir a atividade de ambos receptores.13

Recentemente foi realizado um estudo no qual o Bevacizumab foi administrado sistemicamente para os pacientes com DMRI exsudativa. Nove pacientes receberam 2 ou 3 infusões de bevacizumab na dose de 5mg/kg. Houve uma significativa melhora da acuidade visual e diminuição da espessura central da retina após uma semana do tratamento. Embora promissores, estes resultados ainda são preliminares. 14

Existem, entretanto, desvantagens associadas ao uso sistêmico do bevacizumab. Foi observado um aumento no risco de eventos tromboembólicos potencialmente fatais nos pacientes com câncer coloretal avançado tratados com quimioterapia associada ao bevacizumab quando comparados com aqueles tratados apenas com quimioterapia. Outros efeitos colaterais incluem hipertensão, epistaxe, hemoptise, proteinuria, atraso na cicatrização e hemorragia gastrointestinal. 12,15-17

Para diminuir esses efeitos colaterais a administração intravítrea de bevacizumab é uma possível opção de tratamento. No entanto, a toxicidade da droga para a retina é a maior preocupação quando utilizamos injeções intravítreas. O objetivo deste estudo é analisar a toxicidade retiniana do bevacizumab em várias doses.

MATERIAIS E MÉTODOS
Doze coelhos albinos da Nova Zelândia pesando entre 2-3 kg foram usados neste estudo. Os animais foram tratados de acordo com a Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO). Foram realizados exames de biomicroscopia e fundoscopia indireta em todos os olhos antes do estudo e nos dias 1, 7 e 14 após a injeção intravítrea. Qualquer animal que demonstrasse opacidade corneal, opacidade no cristalino ou dano na retina antes do estudo era excluído. Os animais eram anestesiados antes de todos os procedimentos usando aproximadamente 1ml de uma mistura de hidroclorido de quetamina (50mg/kg) e hidroclorido de xilasina (5mg/kg). Os olhos foram dilatados com fenilefrina (2.5%) e tropicamida (0.5%). Anestesia tópica foi obtida usando proparacaína (0.5%). Os animais foram sacrificados 2 semanas após a injeção intravítrea por meio de aplicação intravenosa de 100mg/kg de pentobarbital sódico.

Injeções intravítreas
Todos os procedimentos foram realizados sob condições estéreis, utilizando-se um microscópio cirúrgico para visualização. Uma paracentese da câmara anterior foi realizada com uma agulha de 27 gauge retirando 0.1 cc de humor aquoso para reduzir a pressão intraocular e minimizar o refluxo da droga após a injeção. Realizamos a injeção intravítrea usando uma agulha de 30 gauge e injetamos aproximadamente a 2 mm posterior ao limbo. Bevacizumab foi preparado nas seguintes concentrações: 500mcg/0.1ml, 1.0mg/0.1ml, 2.5mg/0.1ml e 5.0mg/0.2ml. Os animais foram divididos em 4 grupos (n=3). Cada concentração foi injetada em um olho de cada animal do grupo e 0.1ml de solução salina balanceada (BSS) foi injetada no olho contralateral de cada coelho. Exames de biomicroscopia e fundoscopia indireta foram realizados e os animais foram observados por 2 semanas quanto aos sinais de infecção, inflamação ou toxicidade.

Testes eletrofisiológicos
Eletrorretinograma (ERG) utilizando o sistema UTAS-200 (LKC Technologies, Gaithersburg) foi realizado antes da injeção intravítrea e 14 dias após a injeção. Os coelhos foram adaptados ao escuro por no mínimo 30 minutos após dilatação pupilar. Foi colocada uma lente de contato unipolar (ERG jet electrodes) em ambas as córneas com goniosol (IOLab Corporation). O eletrodo negativo foi colocado no espaço subcutâneo da testa e o eletrodo terra foi colocado na orelha do coelho. Foram gravadas as seguintes respostas: step1 - escotópica (resposta dos bastonetes), step2 - flash escotópica (máxima resposta, cones + bastonetes) e após esperar 3 minutos de adaptação ao claro era gravado o step 4 - resposta fotópica (resposta dos cones). A diferença entre a onda a e b foi calculada para cada step. O ERG realizado antes da injeção foi comparado com o ERG após 2 semanas da injeção. Uma diminuição na resposta pós-injeção maior de 30% foi considerada significante.

Avaliação histológica
Todos os coelhos foram sacrificados através da injeção intravenosa de pentobarbital sódico. Os olhos foram enucleados e fixados na substância de karnovsky (2% paraformaldeído e 3% glutaraldeído) por 48 horas e então processados, embebidos em parafina, seccionados e corados com hematoxilina e eosina para microscopia óptica.

RESULTADOS
Exame clínico
Oftalmoscopia indireta e biomicroscopia foram realizados em todos os olhos e não havia opacidade corneal, catarata, hemorragia vítrea, descolamento de retina ou atrofia óptica em nenhum do olhos.

Teste eletrofisiológico
Alterações do ERG foram consideradas significantes se a amplitude do ERG pós-injeção tivesse um decréscimo de mais de 30% dos valores pré-injeção. Este estudo não demonstrou diminuição significativa do ERG em nenhum grupo. (Fig. 1-4)

Avaliação histológica
Microscopia óptica foi realizada em todos os olhos. Não foi encontrada toxicidade retiniana em nenhum dos olhos. Apenas um olho do grupo de 5mg apresentou algumas células inflamatórias no vítreo.

DISCUSSÃO
A injeção intravítrea tem sido comumente utilizada na oftalmologia para o tratamento de doenças da retina e coróide e tem sido associada à baixa incidência de complicações. 18 O acetato de triancinolona é a droga intravítrea mais comumente utilizada para o tratamento do edema macular secundário a doenças vasculares da retina. Entretanto, corticóides podem levar a complicações oculares sérias como catarata, aumento da pressão intra-ocular e, potencialmente, efeitos tóxicos para a retina.19

Outra droga que tem sido utilizada recentemente como injeção intravítrea para o tratamento de DMRI exsudativa é o pegaptanib sodium (Macugen). É um aptâmero que se liga com o VEGF 165. Entretanto, a maior parte dos pacientes tratados com o pegaptanib ainda perdem acuidade visual. .20. Ranibizumab (Lucentis), um fragmento do bevacizumab, é outro inibidor do VEGF feito especialmente para a oftalmologia e está em fase III do clinical trial para DMRI exsudativa.21

Recentemente dois relatos de caso de injeção intravítrea do bevacizumab foram publicados. O primeiro era um caso de neovascularização de coróide devido a DMRI exsudativa e o outro era um caso de edema macular secundário à oclusão de veia central da retina.22,23 Em ambos os casos uma melhora dramática da anatomia da mácula foi evidenciada pela tomografia de coerência óptica (OCT).

Nosso estudo mostrou que a injeção intravítrea do bevacizumab não foi tóxica para a retina mesmo nas concentrações mais elevadas, porém algumas células inflamatórias foram encontradas num dos olhos do grupo de 5mg. O ERG pós-injeção não evidenciou diminuição significativa quando comparado com o pré-injeção. Este estudo não exclui a possibilidade a ocorrência de outros efeitos colaterais num seguimento em longo prazo.

Entretanto, ERG normal não exclui a possibilidade de alterações funcionais ou estruturais das células ganglionares ou da camada de fibras nervosas. A falta de alterações na microscopia óptica não descarta a possibilidade de alterações num nível submicroscópico.

Bevacizumab nas concentrações estudadas não parece ser tóxico para a retina de coelhos albinos. Doses maiores de bevacizumab do que as usadas previamente podem trazer benefícios para o tratamento da neovascularização de coróide e edema macular, mas outros estudos são necessários para avaliar a segurança dessa droga em longo prazo.


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Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4


 
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