Maio de 2008

DISCUSSÃO
Interpretação do campo visual


Paula Boturão1

Dados gerais:
A interpretação do exame da perimetria automatizada é iniciada pela análise dos dados gerais do paciente. Esses dados são fornecidos na parte superior da folha do exame.
Os dados gerais consistem em: nome do paciente, data de nascimento, data e hora do exame, tipo de exame realizado (programa e estratégia), prescrição óptica utilizada e diâmetro pupilar.

Índices de confiabilidade:
Depois devemos determinar a confiabilidade do exame, utilizando para isso os índices que estão impressos no canto superior esquerdo da folha: perda de fixação, falso positivo e falso negativo.

a) Perda de fixação:
É o principal índice de confiabilidade. No início do exame o aparelho localiza a mancha cega do paciente. Durante todo o exame o aparelho projeta estímulos nesse local, se o paciente responde é interpretado como perda de fixação. Cerca de 5% dos estímulos projetados são para testar a fixação. Com uma perda de fixação abaixo dos 20% aparece a mensagem “low patient reliability”, apontando que o exame é pouco confiável. Alguns artefatos podem simular perda de fixação: movimentos da cabeça durante o exame, inclinação lateral da cabeça e localização anômala da mancha cega.

b) Respostas falso-positivas:
Durante o exame, o aparelho muitas vezes comporta-se como se fosse apresentar um estímulo, mas não o apresenta. Se o paciente responde, a resposta é considerada falso-positiva. Valor abaixo dos 33% é considerado “low patient reliability”.

c) Respostas falso-negativas:
O aparelho apresenta estímulos supralimiares em locais onde o valor limiar foi previamente estabelecido. O objetivo é detectar períodos de desatenção do paciente. Valores inferiores a 33% são considerados “low patient reliability”. Isso pode também ocorrer quando há flutuação dos limiares de sensibilidade (glaucoma avançado).

Duração do exame:
Um tempo muito prolongado geralmente mostra um exame inconsistente.

Os gráficos no exame de campo visual são o próximo passo na interpretação do exame.

a) Gráfico numérico:
Mostrado superiormente e à esquerda. Representa todos os valores de limiares de sensibilidade. Os números duplicados (números em parênteses) irão servir para compor o índice SF. Há dez locais onde pode ser determinado, mas também pode ocorrer se o limiar de um ponto é muito diferente do esperado.

b) Gráfico em tons de cinza:
É o gráfico à direita do gráfico numérico. Para compô-lo, o computador transforma os valores de sensibilidade em tons de cinza, de acordo com uma escala apresentada no fim do exame.

c) Gráfico total deviation:
São os dois gráficos dispostos inferiormente e à esquerda. O numérico representa uma comparação do campo visual do paciente com indivíduo normal da mesma idade. Abaixo está o gráfico de probabilidades associadas, nele cada ponto é representado por um símbolo gráfico que indica a chance de essa diferença ocorrer na população normal.

d) Gráficos pattern deviation:
São localizados inferiormente e à direita. Eles derivam do total deviation, retirando o efeito de depressão difusa (opacidade de meios, perda homogênea do defeito). O gráfico de probabilidades é mostrado abaixo do numérico.

4. Índices globais:
Estão dispostos no canto direito da folha impressa. O valor p indica a probabilidade de o índice diferir da população normal.

a) Mean Deviation (MD):
Fornece a idéia da sensibilidade geral do campo visual do paciente. Representa a média ponderada dos valores mostrados no gráfico total deviation. Pode ser (-), indicando uma sensibilidade geral abaixo da média da população, ou (+), indicando sensibilidade acima da média. Um valor baixo de MD pode ser encontrado no glaucoma e também na catarata.

b) Pattern Standard Deviation (PSD):
Representa numericamente a forma da ilha de visão do paciente. Será pequeno em campos normais ou naqueles em que todos os pontos estejam deprimidos igualmente. Será alto quando uns pontos são mais deprimidos do que outros.

c) Short Fluctuation (SF):
É uma medida de variabilidade intrateste, ou seja, do grau de consistência das respostas. É calculado através das medidas duplicadas do limiar de sensibilidade. SF alto significa inconsistência do paciente ou glaucoma.

d) Corrected Pattern Standard Deviation (CPSD):
É o PSD corrigido com o SF.

Glaucoma Hemifield Test:
Os defeitos no glaucoma tendem a ser assimétricos ao longo do meridiano horizontal. Essa estratégia compara os limiares dos dois hemisférios. Podem ser: outside normal limits, boderline, general reduction of sensitivity, anormal high sensitivity ou within normal limits.

4. Critérios para diagnosticar lesão glaucomatosa:
Existem vários critérios para diagnosticar uma lesão glaucomatosa no exame de campo visual. Os mais utilizados são os Critérios de Anderson, que diagnosticam lesão glaucomatosa nas seguintes situações:
GHT outside normal limits em pelo menos 2 CV ou
Conjunto de 3 pontos adjacentes não periféricos no campo 30-2, em uma localização típica de glaucoma, com 2 deles com p< 5% e um com p< 1% em 2 CVs consecutivos ou
CPSD< 5% em 2 CVs consecutivos.

5. Critérios para definir severidade do defeito:
Existem vários critérios para definir severidade do defeito de CV:
Um defeito é definido como leve quando todas as seguintes condições estão satisfeitas: MD melhor que -6 dB; menos que 25 % dos pontos no exame 30-2 com p< 5%; menos que 10 pontos com p< 1% e nenhum ponto nos 5 graus centrais com sensibilidade < 15 dB.
O defeito é considerado como severo quando há a presença de qualquer um dos seguintes critérios: MD< 12 dB; mais de 50% dos pontos com p< 5%; mais de 20 pontos com p<1%; um ponto nos 5 graus centrais com sensibilidade de 0 dB ou pontos dentro dos 5 graus centrais com limiar < 15 dB.

6. Progressão da lesão:
É muito importante na interpretação do exame de campo visual reconhecer uma possível progressão da lesão. Para isso é fundamental a qualidade dos exames escolhidos como baseline. A progressão pode ocorrer por aparecimento de um defeito novo, aprofundamento ou alargamento de um defeito preexistente ou perda geral de sensibilidade. As estratégias para avaliar a progressão do defeito são: Análise do Overview, avaliação dos índices globais, utilização de um masterfile/compare, análise do Glaucoma change Probability (GCP) e análise do Boxplot.

1 Doutora em oftalmologia pela Unifesp e Escola Paulista de Medicina
Assistente do setor de Glaucoma do departamento de oftalmologia da Santa Casa de São Paulo

Discussão
Walter G. Amorim2

Interpretando o exame de campo visual

Sem dúvida nenhuma, conforme demonstrado, o exame realizado com o perímetro computadorizado de Humphrey – HFA nos fornece informações fundamentais para a avaliação funcional da situação do paciente em estudo. A demonstração gráfica, associada aos dados numéricos e estatísticos, nos conduz a uma correta interpretação individualizada do campo visual. Cabe a nós oftalmologistas a correta catalogação dos resultados obtidos e a correlação dos dados que se apresentam, estabelecendo um critério dirigido e o mais uniforme possível de interpretação.

A observação básica da identificação do paciente, assim como a dos dados referentes à visão e vícios de refração, é realmente importante para que evitemos interpretações errôneas. Em seqüência, passamos a observar os índices de confiabilidade, em que a oscilação na incidência de falsos negativos, falsos positivos e perdas de fixação pode comprometer a correta observação dos limiares de sensibilidade e dos índices globais, tornando o exame totalmente incorreto e sem confiabilidade, o que leva à necessidade de sua repetição.

O gráfico de tons cinza nos fornece informações superficiais de eventuais defeitos no campo visual, que poderão ser mais bem avaliadas no gráfico numérico. Sem dúvida os gráficos de probabilidade, total e pattern deviation, nos permitem observar possíveis pontos fortemente suspeitos de perdas de sensibilidade, sejam elas difusas ou localizadas. Na seqüência final de interpretação, observaremos os fundamentais índices globais, com especial atenção ao MD e ao CPSD, que associados ao GHT poderão conduzir nossa interpretação desde a normalidade até a evidente observação de perdas localizadas e difusas de sensibilidade.

É oportuno lembrar que o oftalmologista não deve deixar de promover a correlação entre as alterações funcionais evidenciadas e as alterações morfológicas observadas na correta e competente avaliação do nervo óptico e da camada de fibras nervosas da retina, mesmo em exames aparentemente corretos e confiáveis.

A campimetria computadorizada realizada no HFA, desde o seu início, é um teste psicofísico em que diferentes estratégias e programas, sempre atualizados, vêm sendo utilizados, permitindo a realização do exame de campo visual com mais confiabilidade, em menor tempo de execução e maior conforto para o paciente.

As técnicas programadas de estímulo azul com fundo amarelo e a tecnologia de dupla freqüência nos permitem observar alterações em células ganglionares retinianas mais específicas e passíveis de sofrimento, que são detectáveis mais precocemente no exame de campo visual. No entanto, segundo orientação do consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma, o exame de campo visual considerado padrão, na avaliação de pacientes, continua sendo o clássico estímulo branco no fundo branco, com a correta correlação clínica, morfológica e funcional.

2 Chefe do Setor de Glaucoma da FMABC
Mestre-Doutor pela Unifesp-EPM


 
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