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Março de 2006

RETINA
Vitrectomia: quando e como tamanho conta

Avanços recentes mudaram dramaticamente a abordagem de cirurgia retiniana

Richard Kaiser

Adaptado do artigo “Vitrectomy: when and how size matters”, da Review of Ophthalmology, janeiro de 2006


A oftalmologia é uma subespecialidade cirúrgica em constante desenvolvimento. Na última metade do século passado, por exemplo, técnicas de cirurgia de catarata se desenvolveram dramaticamente. Técnicas de remoção de lente intracapsular progrediram para extracapsular e depois para a atual facoemulsificação. O tempo de cirurgia diminuiu, o pós-operatório melhorou e resultados visuais surpreendentes se tornaram o padrão.

A cirurgia retiniana tem tido um desenvolvimento equivalente em técnicas e instrumentação, que ampliou o espectro de doenças que podem ser tratadas com vitrectomia. Simultaneamente, o tempo de cirurgia diminuiu e resultados visuais pós-operatórios melhoraram. Em particular, avanços recentes em instrumentação fizeram uma diferença enorme na forma como a vitrectomia é realizada. Flexibilidade na seleção do tamanho do instrumento está melhorando o processo para cirurgiões e pacientes.

Instrumentos incentivam a evolução cirúrgica
A cirurgia de vitrectomia moderna tem sido classicamente realizada com instrumental de 20-ga. Essas cirurgias têm avançado com o desenvolvimento de vitreófagos de alta velocidade, instrumentos cirúrgicos altamente específicos e o uso de sistemas de visualização com ângulos amplos. Esses avanços são exemplos na melhora da instrumentação, que permitiram manipulações mais simples da mácula e da retina periféricas no tratamento de buracos maculares, macular pucker e descolamentos tracionais e regmatogênicos.

Realizar uma vitrectomia com instrumental de 20-ga. envolve incisões nasais e temporais na conjuntiva, aplicação de diatermia para controlar o sangramento em veias episclerais e, posteriormente, uma incisão no globo com uma lâmina MVR para fazer três incisões esclerais através da pars plana, permitindo acesso à cavidade vítrea e segmento posterior do olho. Uma esclerotomia é usada para infusão, outra para iluminação e outra para o vitreófago ou outro instrumento. A cânula de infusão deve ser temporariamente suturada num dos locais da esclerotomia. Muitas vezes, os outros pontos de esclerotomia precisam ser levemente aumentados para possibilitar uma pequena variação no diâmetro de alguns instrumentos no procedimento. Na conclusão do caso, as esclerotomias são individualmente fechadas com suturas e a conjuntiva é colocada de volta à posição com suturas dissolúveis.

Em contraste, um procedimento com instrumental de 25-ga. é iniciado com a colocação de trocares através da conjuntiva, esclera e pars plana para permitir acesso repetido à cavidade vítrea. São colocados três trocares: um para infusão, um para a fibra óptica e um para o vitreófago ou outro instrumento cirúrgico.

Há uma boa flexibilidade na colocação da cânula de infusão e instrumentos de 25-ga. A cânula de infusão de 25-ga., por exemplo, pode ser movida durante a cirurgia para um outro local de trocar e os instrumentos podem ser inseridos através do tradicional trocar ínfero-temporal para conseguir melhor acesso e abordagem; isso não é possível com a cânula de infusão de 20-ga. Não há incisões na conjuntiva nem cortes na esclera que exijam sutura e a cânula de infusão não requer sutura na esclera. Na conclusão do caso, os trocares são removidos e as incisões cicatrizam sem necessidade de suturas. No geral, pacientes têm uma experiência operatória e pós-operatória melhor com uma cirurgia que utiliza instrumental de 25-ga.

Vários aspectos da vitrectomia com instrumentos de 20-ga são significativamente melhores no procedimento com 25-ga. Há, por exemplo, uma diminuição de cerca de 9 minutos na tempo de cirurgia devido ao menor tempo de abertura e fechamento. Além disso, não há astigmatismo pós-operatório irregular secundário a suturas e cicatrização. Isso melhora a acuidade visual pós-operatória para o paciente, portanto o tratamento com medicações anti-inflamatórias por duas ou três semanas após a cirurgia não são cruciais. Finalmente, como não há utilização de suturas, os pacientes não reclamam mais de sensação de corpo estranho, já que as suturas na conjuntiva dissolvem durante nas primeiras uma a três semanas depois da vitrectomia com instrumental de 20-ga.

Crescentes indicações
Uma variedade de condições da retina podem ser facilmente tratadas com uma vitrectomia que utilize instrumento de 25-ga. A lista inclui, mas não se limita a, buracos maculares, macular puckers, descolamentos da retina e hemorragias vítreas de uma variedade de fontes incluindo diabetes, oclusões vasculares, trauma, descolamento da retina e degeneração macular. Já foi provado que todas essas condições foram tratadas de maneira segura com cirurgias com instrumental de 25-ga. Eficácia e segurança a longo prazo também foram notados nas mesmas. À medida que cirurgiões ganham experiência com a técnica, a lista de potenciais casos de 25-ga. continua a aumentar.

Prós e contras
Há, entretanto, muitos aspectos da vitrectomia com instrumental de 20-ga. que ainda oferecem vantagens significativas sobre o de 25-ga. nos casos mais complexos. A primeira vantagem do procedimento com 20-ga. é que a fonte de luz é significativamente mais brilhante, já que a transmissão por fibra óptica limita a iluminação que pode ser transmitida por uma fibra óptica de 25-ga. Uma luz mais brilhante facilita a manipulação cirúrgica do vítreo e da retina. Além disso, em casos complexos, bisturis, pinças e sondas de laser iluminados permitem que o cirurgião substitua a fibra óptica típica, possibilitando a manipulação bimanual no olho. A técnica não é facilmente disponível para se realizar cirurgias com instrumental de 25-ga a não ser que esclerotomias adicionais sejam realizadas para permitir outras fontes de iluminação intraocular.

Uma outra vantagem das cirurgias que fazem uso de instrumentos de 20-ga. é a habilidade de se manobrar o olho durante a vitrectomia. Cirurgias de vítreo complexas exigem que o olho seja colocado em posições extremas durante a vitrectomia para permitir acesso ao vítreo e à retina em áreas mais periféricas. Instrumentos de 20-ga. são rígidos e permitem que seja aplicada uma torção maior enquanto se manipula o olho na cirurgia. Instrumentos de 25-ga são menos rígidos que os de 20-ga. e mover os olhos se torna mais difícil, limitando as manobras que podem ser feitas em casos de 20-ga. Os trocares de 25-ga. estendem o ponto de articulação de instrumentação, limitando o movimento de instrumentos de 25-ga. na cavidade vítrea. Descolamentos de retina complexos decorrentes de roturas retinianas gigantes, vitreoretinopatia proliferativa, membranas diabéticas avançadas e cirurgia vítrea pediátrica são mais fáceis de serem tratados usando um instrumental de 20-ga., principalmente se o cirurgião tiver menos experiência nas técnicas de 25-ga. Uma outra vantagem para a cirurgia de 20-ga. é que não há hipotonia pós-operatória gerada por vazamentos em locais de esclerotomia, que podem ocorrer em casos de 25-ga.

Dicas
Há algumas dicas, entretanto, que permitem que oftalmologistas realizem cirurgias de retina mais complexas usando instrumentos de 25-ga. O uso de sistemas de visualização de ângulos amplos possibilita a visualização de patologias vitreorretinianas periféricas com menor necessidade de torcer o olho para posições extremas. Além disso, mudar a colocação da cânula de infusão de 25-ga. durante a cirurgia permite acesso da instrumentação de 25-ga. para áreas não facilmente alcançadas quando a cânula de infusão está fixa, como na vitrectomia pars plana de 20-ga. Além disso, a hipotonia pode ser reduzida em casos de 25-ga. ao se realizar uma troca ar-fluido no final do caso. Encher o olho de ar parece reduzir significativamente problemas precoces de pressão no pós-operatório. Mesmo assim, a cirurgia utilizando instrumentos de 20-ga. ainda fornece vantagens sobre a de 25-ga. para os casos mais complexos.

Novos avanços na instrumentação estão se desenvolvendo rapidamente. Novos materiais de composição estão sendo utilizados para desenvolver uma instrumentação mais rígida. Além disso, melhorar a tecnologia de transmissão de fibra óptica possibilita um envoltório de endoiluminação de 25-ga. mais espesso ao estreitar a própria fibra óptica. Avanços em iluminação como iluminadores de xenon têm a capacidade de fornecer uma maior número de lumens com segurança, mesmo através de fibras ópticas de 25-ga mais estreitas. À medida que instrumentos 25-ga. mais novos e sólidos são desenvolvidos, o intervalo entre técnicas cirúrgicas de 20-ga e 25-ga se estreita.

Recentemente, a vitrectomia com instrumentos de 23-ga. foi desenvolvida e está lentamente sendo adotada em cirurgias de retina. Elas têm, teoricamente, muitas das vantagens dos 25-ga, incluindo a ausência de suturas, permitindo um tempo menor de abertura e fechamento. Além disso, os instrumentos com maior diâmetro são mais rígidos que os de 25-ga., permitindo uma torção de olhos mais fácil e menos arqueamento não-desejado dos instrumentos durante o procedimento. Além disso, o diâmetro da fibra óptica permite uma iluminação mais clara que o 25-ga. Ainda existem, entretanto, discussões sobre essa nova e emergente tecnologia. Talvez a cirurgia com 23-ga. prove, com o tempo, ser a perfeita combinação entre os benefícios do 20-ga. e 25-ga. O padrão de tratamento da cirurgia vitreorretiniana está evoluindo: avanços recentes mudaram dramaticamente a abordagem da cirurgia de retina. Avanços tecnológicos e adaptações cirúrgicas para técnicas em constante mudança vão continuar a guiar a revolução.


Figura 1: Cânula trocar em lâmina inclinada usada para entrar no olho através da conjuntiva e da esclera

Figura 2: O trocar é posicionado 3,5 mm posterior ao limbo

Figura 3: Cânula de infusão

Figura 4: Cânula de infusão se prende ao trocar

Dr. Kaiser é professor clínico assistente do Wills Eye Hospital, Retina Service e Thomas Jefferson University. Seu e-mail é KaiserRick@aol.com

Imagens: reprodução


 
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