Fevereiro de 2010

ARTIGO
Vitrectomia primária: princípios, técnicas e limitações

Fernando Penha1, Maurício Maia2, André Maia3, Octaviano Magalhães Jr.4, Bruno de A. Furlani5, Eduardo Dib6 e Michel Eid Farah7

1. Pós-dourando em oftalmologia e fellow de retina e vítreo da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
2. Professor afiliado do Departamento de Oftalmologia. Setor de Cirurgia Vitreorretiniana da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); diretor do Serviço de Cirurgia Vitreorretiniana do Hospital de Olhos Oeste Paulista
3. Doutor em oftalmologia e coordenador cirúrgico do Setor de Retina e Vítreo da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
4. Doutor em oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
5. Doutorando em oftalmologia e fellow de retina e vítreo da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
6. Doutorando em oftalmologia e fellow de retina e vítreo da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
7. Livre-docente e professor adjunto do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Descolamento de retina

Definição
O descolamento de retina é definido como a separação entre a retina neurossensorial e o epitélio pigmentado da retina, resultando na ausência de aporte metabólico para os fotorreceptores, o que acarreta em um dano celular irreversível e baixa da acuidade visual.
O descolamento de retina regmatogênico ocorre em consequência de uma rotura retiniana devido ao descolamento do vítreo posterior, o que leva à migração de fluido (vítreo liquefeito) para espaço sub-retiniano e, consequentemente, ao descolamento da retina neurossensorial. As roturas da retina normalmente acontecem após trauma ocular ou após descolamento do vítreo posterior, que leva à formação dos buracos retinianos periféricos, em especial em áreas com fragilidade retiniana prévia, como pacientes míopes com retina afinada e com lesões tipo lattice snail track.

Histórico da cirurgia vitreorretiniana
Até a década de 50, o descolamento de retina era uma doença de mau prognóstico e com pouca opção terapêutica. Já havia o conhecimento da fisiopatologia do descolamento do vítreo e da formação de roturas de retina, porém estas eram raramente encontradas pelo fato de o exame clínico ser realizado com oftalmoscópio direto.
Naquela época os descolamentos de retina eram tratados com internação hospitalar, oclusão bilateral e repouso no leito. Era comum internação de 25 a 30 dias. Algumas vezes era realizada drenagem do fluido sub-retiniano através de uma diatermia perfurante transescleral. Apenas com a introdução da oftalmoscopia binocular indireta e com as cirurgias com introflexão escleral é que se iniciou a prática das cirurgias para o descolamento de retina com bons resultados cirúrgicos.
A retinopexia pneumática teve seu início ainda mais precoce, em 1911, por Ohm, com o tratamento do descolamento através da injeção de ar na cavidade vítrea. Porém ficou por alguns anos uma técnica pouco utilizada.
Apenas na década de 80, com Torbambe e Hilton, é que foi difundida e ainda utilizada até hoje. Nessa técnica a cirurgia é realizada por meio de injeção de gás na cavidade vítrea (SF6 ou C3F8) e a retinopexia pode ser realizada no mesmo tempo cirúrgico com crioterapia ou num segundo momento com laser. Com essa técnica, as taxas de sucesso com uma única cirurgia eram de 80%.
A vitrectomia via pars plana introduzida na década de 70 por Machemer era inicialmente apenas para casos complicados de descolamento com a presença de proliferação vitreorretiniana (PVR). Já na década de 80, com o aperfeiçoamento dos aparelhos e melhor conhecimento da técnica, as recomendações ficaram mais amplas, sendo empregadas em descolamentos mais simples para os quais as introflexões estavam indicadas.
O termo “vitrectomia primária” foi introduzido por Klöti em 1983, mas ganhou mais força nos últimos anos com a presença de sondas com maior velocidade de corte, controle da aspiração e também com a cirurgia de menor calibre. A cirurgia vitreorretiniana tornou-se mais segura, reprodutível e previsível, com excelentes resultados anatômicos e funcionais.

Exames pré-operatórios e prognóstico
Para o sucesso da cirurgia de vitrectomia primária é necessária uma avaliação adequada do paciente no pré-operatório. Presença de proliferação vitreorretiniana (PVR) severa ou de múltiplas roturas retinianas é uma contraindicação relativa para cirurgia de vitrectomia primária. Já pacientes com roturas únicas, tanto superiores quanto inferiores, ou com poucas roturas e ausência de sinais de proliferação vitreorretiniana (e em especial pacientes pseudofácicos) são os ideais para a cirurgia de vitrectomia primária.

Técnica cirúrgica
A técnica cirúrgica da vitrectomia primária apresenta algumas vantagens em relação à cirurgia de retinopexia com buckle escleral ou à vitrectomia associada ao buckle:
1) Menor indução de erro refrativo pela introflexão;
2) A recuperação do paciente é mais rápida;
3) O olho apresenta menos reação inflamatória, com menos dor no pós-operatório;
4) Em geral, a acuidade visual final é maior quando comparada à vitrectomia associada ao buckle escleral ou à retinopexia nos pacientes pseudofácicos.

Os passos fundamentais da cirurgia são:
1) Inserção dos trocateres: a cirurgia é realizada com o sistema de 23 gauge (G). Inicia-se com a colocação do trocater da infusão, que geralmente é posicionado temporal inferior. Uma das vantagens da cirurgia de menor calibre é a possibilidade de ser feita sem sutura, para isso é fundamental a tunelização da incisão através da inserção do esclerótomo paralelo à esclera. Após isso a infusão é conectada, e checa-se se está posicionada de maneira adequada na cavidade vítrea e posteriormente é aberta. O segundo passo é a inserção dos outros dois trocateres temporal e nasal superior. Caso o trocater utilizado não seja com o sistema valvulado, recomenda-se a colocação de plug antes da confecção da última esclerotomia a fim de evitar a hipotonia ocular.
2) Colocação da iluminação acessória: após a inserção dos trocateres, a quarta esclerotomia é realizada inferiormente, na maioria das vezes nasal inferior. Essa esclerotomia pode ser feita através de uma agulha de insulina (27 G), agulha azul (23 G) ou com um esclerótomo de 25 G. A iluminação acessória pode ser do tipo chandelier ou torpedo tornambe.
3) Sistema de visibilização: para a vitrectomia primária, o dispositivo ideal e o mais utilizado atualmente na moderna cirurgia vitreorretiniana é o método de não contato. O mais difundido é o aparelho denominado BIOM, que permite um campo de visão de 120 graus com a lente wide-field, ou 60 graus com a lente Hi-resolution para as cirurgias maculares. Nessa etapa da cirurgia o BIOM é focalizado no polo posterior apenas com a iluminação acessória ligada.
4) Vitrectomia: o cirurgião inicia a vitrectomia central com o vitreófago na sua mão direita e a iluminação principal ou focal na mão esquerda. Após a vitrectomia central ter sido finalizada é removida a fibra óptica de uma das esclerotomias, a infusão é fechada e é inserida por uma das esclerotomias uma cânula de 23 gauge conectada a uma seringa com triancinolona e 0,3 a 0,2 ml é injetado no vítreo. Com isso é possível identificar toda a hialoide posterior, bem como o vítreo periférico através da deposição da triancinolona. A hialoide posterior é então removida através de sucção da mesma com a ponteira de vitrectomia ajustada a 350 mmHg. Após o descolamento da hialoide posterior ela é removida, e fecha-se uma das esclerotomias através da introdução de um plug de 23 gauge. Na esclerotomia contralateral, a ponteira de vitrectomia é posicionada enquanto o cirurgião realiza a identação escleral nos olhos fácicos, e na região contralateral, a ponteira de vitrectomia é utilizada nos olhos afácicos ou pseudofásicos. Dessa maneira realiza-se a vitrectomia da base vítrea nos primeiros 180 graus. Tal manobra é realizada pelo deslizamento da mão do cirurgião iniciando-se às 12 horas do relógio e terminando às 6 horas do relógio. Depois o procedimento é repetido na área contralateral, completando a vitrectomia da base 360 graus. Há cirurgiões que preferem fazer a vitrectomia da base sem a colocação de perfluorcarbono, entretanto a colocação dessa substância (apenas após todo o vítreo posterior ter sido removido) estabiliza a retina e permite que a remoção da base seja feita com mais segurança sem retinotomias acidentais.


Figura 1. Trocateres utilizados na vitrectomia 23-gauge. A. Trocater valvulado da DORC: não há necessidade de colocação de plugs. B. Trocater descartável da Alcon: há necessidade da colocação de plugs para evitar a hipotonia durante a cirurgia.

Figura 2. Triancinolona acetonida para identificação da hialoide posterior.

5) Colocação do perfluorcarbono e endofotocoagulação: essa substância deve ser colocada apenas após a certeza de que toda a hialoide posterior tenha sido removida. Uma cânula conectada a uma seringa com rosca contendo o perfluorcarbono é introduzida em uma das esclerotomias, a infusão é temporariamente desligada, e o cirurgião injeta sob visibilização direta utilizando-se a iluminação acessória conectada à fonte de luz de xenônio. O perfluorcarbono é introduzido até que toda a retina se aplique e a drenagem anterior do fluido sub-retiniano seja realizada através da rotura que originou o descolamento. Após toda a drenagem anterior ter sido realizada, faz-se laser sobre a(s) rotura(s) retiniana(s).

Figura 3. Passos da vitrectomia primária. A. Após o descolamento e a remoção da hialoide posterior e do vítreo central, o perfluorcarbono é injetado para estabilização da retina. B. Realização da vitrectomia da base vítrea 360 graus. C. Depois de completar a injeção de perfluorcarbono após a borda anterior da rotura, realiza-se a endofotocoagulação da região da rotura. D. Troca fluidogasosa, remoção do perfluorcarbono e injeção de ar na cavidade vítrea.

6) Troca fluidogasosa: após a realização de laser, a troca fluidogasosa é realizada e todo o perfluorcarbono é removido da cavidade vítrea. Em casos de dúvida da remoção total do perfluorcarbono, é realizada uma injeção lenta de uma pequena quantidade de BSS na cavidade vítrea, evitando que entre no espaço sub-retiniano. Dessa maneira o líquido se deposita no polo posterior junto ao perfluorcarbono, facilitando sua identificação e remoção. É importante lembrar que, durante a troca fluido-ar, a iluminação acessória deve ser desligada ou ao menos reduzida, pois com a ausência de fluido pode haver um aquecimento e consequente deformação da ponteira, dificultando a sua remoção e podendo causar dano à retina subjacente.
7) Injeção de gás na cavidade vítrea: após a troca fluido-ar ter sido completada, há a necessidade de se optar pela colocação de um substituto vítreo. Nos casos de descolamento de retina, pode-se optar pela colocação de um gás (C3F8 ou SF6) ou óleo de silicone. Como nas vitrectomias primárias sem introflexão escleral os casos geralmente são menos complexos, realiza-se a injeção de gás na cavidade. Uma das maneiras é através de uma seringa contendo gás (C3F8 ou SF6) a 15%, conectado à infusão e injetado na cavidade vítrea a uma quantidade de 20 ml. Enquanto o auxiliar realiza a infusão, os trocateres e a iluminação acessória são removidos e uma massagem nas esclerotomias é então realizada para uma maior coaptação das incisões. Nesse momento testa-se se as esclerotomias estão realmente sem vazamento. Caso apresentem, realiza-se então uma sutura com fio absorvível tipo vicryl 7-0. Antes da remoção do último trocater, o da infusão, faz-se uma injeção adicional de gás para manter o tônus ocular. O outro método de injeção de gás é remover todas as esclerotomias, realizar sutura caso seja necessário e então com duas seringas, uma contendo o gás e a outra formando um selo d’água, faz-se a injeção de gás na cavidade vítrea. No final da cirurgia, aplica-se corticoide e antibiótico subconjuntival, o blefarostato é removido e realiza-se o curativo oclusivo.

Figura 4. Injeção de gás na cavidade vítrea. Após o término da cirurgia, o olho estando repleto de ar, realiza-se a injeção de gás (C3F8 ou SF6) na cavidade vítrea. A seringa da direita injeta o gás na cavidade e a seringa da esquerda, sem êmbolo, funciona como um selo d’água para que o ar que estava na cavidade saia e seja substituído pelo gás.
Pontos fundamentais para o sucesso da cirurgia:
1) Remoção completa de todo o vítreo: a hialoide posterior e o vítreo periférico devem ser removidos em todos os casos, pois esse é o estímulo base para a formação de PVR. Para isso, a triancinolona é extremamente importante, principalmente em pacientes jovens, diabéticos e alto míopes, onde o vítreo é fortemente aderido ao polo posterior e em algumas vezes, há a presença de vitreosquise e camadas remanescentes do vítreo que não são identificadas e removidas. A remoção completa do vítreo é sem dúvida o ponto crucial para o sucesso da cirurgia de vitrectomia primária. Remanescentes do vítreo podem levar à PVR, à formação de membranas epirretinianas e também à ocorrência de novas roturas. Caso o cirurgião não tenha certeza de que todo o vítreo periférico tenha sido removido, pode-se indicar a facectomia via pars plana ou a facoemulsificação convencional.
2) Identificação de todas as roturas e realização de laser nelas: a principal causa de falência da cirurgia de descolamento de retina é a falha na identificação das roturas, seguida pela PVR. Sendo assim, a identação em toda a periferia deve ser feita de maneira exaustiva para a remoção do vítreo periférico e também para a identificação de roturas.

Resultados
Os resultados da vitrectomia primária são muito bons. O maior estudo comparativo entre a vitrectomia primária e a cirurgia com buckle escleral, realizado na Inglaterra, demonstrou maior sucesso anatômico em pacientes submetidos a vitrectomia primária em pacientes pseudofácicos. Além disso, esses pacientes apresentaram recuperação mais rápida, com cerca de 95% de sucesso anatômico e um sucesso funcional melhor quando comparado com a cirurgia de buckle escleral. Nos pacientes fácicos, a acuidade visual final nesse estudo foi maior nos pacientes submetidos a buckle escleral, provavelmente devido a formação de catarata e presença de vítreo residual, levando a maiores taxas de redescolamento nos pacientes submetidos a cirurgia de vitrectomia primária.
Proliferação vitreorretiniana e descolamento de retina tardios podem ocorrer em especial nos pacientes em que resquícios de vítreo periférico estiverem presentes. Esse fato ocorre com maior frequência em pacientes fácicos e em cirurgias realizadas por cirurgiões com menor experiência, já que manobras mais agressivas para tentar remover o vítreo periférico podem levar à formação de catarata iatrogênica. Sendo assim, a cirurgia de vitrectomia primária é uma cirurgia segura, com excelentes resultados. Entretanto, há uma curva de aprendizado que necessita ser superada.

Seguimento
O seguimento dos pacientes submetidos a vitrectomia primária deve ser feito no primeiro pós-operatório, uma semana, um mês, seis meses e um ano após a cirurgia. A catarata é uma complicação muito frequente nos pacientes fácicos pela necessidade da remoção extensa da base vítrea. O descolamento de retina com proliferação vitreorretiniana é a complicação mais frequente e temida. Novas roturas com vítreo residual e proliferação vitreorretiniana são decorrentes principalmente da presença de vítreo periférico. No estudo realizado na Inglaterra, a taxa de PVR entre a vitrectomia primária e o buckle escleral foi de 15% a 23%. Os fatores de risco para tal complicação são: pacientes jovens, hipotonia intra e pré-operatória, hemorragia intraoperatória e presença de vítreo residual.

Perspectivas futuras
As perspectivas para vitrectomia primária se voltam para o desenvolvimento de sistemas de corte que desenvolvam menos tração na periferia retiniana com os sistemas mais modernos de 5 mil cortes por minuto, que permitem a realização da vitrectomia da base com menor risco de roturas iatrogênicas. Além disso, o desenvolvimento de drogas que inibam a proliferação vitreorretiniana (PVR) pode aumentar ainda mais a taxa de sucesso e expandir assim as indicações dessa interessante técnica cirúrgica para casos mais complexos.
Referências bibliográficas:
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