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Dr. Marcos Ávila e Dr. David L. G. Isaac
A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) constitui, hoje, a principal causa de cegueira legal no mundo ocidental, em faixas etárias superiores a 50 anos. Na medida em que aumenta a expectativa de vida das pessoas, aumenta também a incidência da DMRI no contexto da população geral. Um importante estudo epidemiológico (Framinghan Eye Study) mostrou que 5,7% dos pacientes examinados, com idade superior a 52 anos, apresentavam-se com diagnóstico de DMRI e que a manifestação dessa doença aumentava significativamente com o avançar da idade, observando uma prevalência de 28% em indivíduos com mais de 75 anos.
Diversos fatores podem ser associados ou creditados como favorecedores ao aparecimento da degeneração macular. Assim, pessoas de pele clara e com olhos azuis ou verdes, exposição excessiva à luz solar, tabagismo, dieta rica em gorduras são fatores comprovadamente relacionados à maior incidência de degeneração macular relacionada à idade.
A DMRI consiste, de um modo geral, no envelhecimento do fundus ocular, onde a retina (tecido responsável pela captação de imagem visível) perde gradualmente a capacidade de metabolizar e eliminar suas excretas, deixando que elas se acumulem sob a retina na forma de corpúsculos amarelados, chamados drusas (fig 1). Em 90% dos pacientes acometidos é observada a forma denominada de DMRI seca ou não-exsudativa, caracterizada, amiúde, pela observação das drusas.
Nos 10% restantes encontramos a forma exsudativa da doença, forma essa caracterizada pela observação de drusas além do desenvolvimento de vasos sangüíneos anormais sob a retina (Membrana Neovascular Subretiniana). É a forma exsudativa a principal responsável pela devastadora perda visual central referida à degeneração macular.
Por ser importante problema de saúde pública, especialmente em países desenvolvidos (maior expectativa de vida, população de pele mais clara), muito se tem estudado na tentativa de evitar o aparecimento, conter o avanço e proporcionar, em um futuro próximo, a cura da doença.
Diversos métodos terapêuticos foram propostos para a prevenção e o tratamento da DMRI. O uso de vitaminas, antioxidantes e, recentemente, de luteína (pigmento amarelo da gema do ovo) mostrou-se eficaz na diminuição da incidência da forma exsudativa da doença, retardando sua progressão. Na mesma linha observou-se que uma dieta rica em vegetais de folhas verdes e pobre em gorduras é benéfica na prevenção à DMRI, e que o tabagismo aumenta a incidência da Degeneração Macular.
Fase exsudativa
Muito tem sido feito buscando um tratamento efetivo da DMRI na fase exsudativa. Um passo importante foi conseguido com o MPS (Macular Photocoagulation Studygroup), estudo conduzido em diversos centros nos Estados Unidos e que pela primeira vez mostrou uma real possibilidade de tratamento pela fotocoagulação da membrana neovascular subretiniana (MNSR) com laser. Esse modo terapêutico mostrou-se efetivo no tratamento da MNSR, a despeito de eventuais recidivas, principalmente no tratamento de membranas extra-foveais e justa-foveais. Apesar de evitar a progressão da MNSR, o laser convencional, quando usado em membranas subfoveais, proporciona a destruição funcional da retina sobre a lesão, diminuindo uma eventual possibilidade de recuperação visual na área tratada. Observou-se, no entanto, que a destruição da MNSR propicia melhor aproveitamento da retina peri-lesional.
Recentemente, e após extensivos estudos e trials clínicos, a terapia fotodinâmica (PDT) surgiu como esperança no tratamento da DMRI exsudativa, buscando oferecer como principal vantagem a preservação do tecido retiniano por meio de um ataque seletivo à membrana neovascular subretiniana, oferecendo ao paciente a possibilidade de melhora visual ou ao menos a preservação do tecido retiniano.
A terapia fotodinâmica apresenta, assim, importante papel no tratamento de MNSR subfoveais, onde é tratada a área doente porém com sua preservação. Esse tratamento envolve o uso de uma substância fotoativável que se acumula e é retida nos tecidos anômalos (neovasos).
A Verteporfirina (Visudyne, Novartis farmacêutica) é um derivado da Benzoporfirina, utilizada como o contraste na terapia fotodinâmica. Essa substância é administrada por via intravenosa e tem a capacidade de ser retida seletivamente nos vasos anormais da membrana. Após sua administração o paciente recebe a aplicação do laser frio, isto é, um laser sem propriedades térmicas e com comprimento de onda específico para a maior absorção pelo contraste (690 nanômetros). Com a fotoestimulação as moléculas de Verteporfirina, agora retidas na parede dos capilares da MNSR, são ativadas havendo então a liberação de radicais livres e oxigênio nascente levando à oclusão capilar, por mecanismos variáveis e não completamente elucidados. Essa oclusão vascular ocorreria tanto pela lesão endotelial e maior agregação plaquetária quanto pela liberação de fatores como citocinas, tromboxano, histamina e fator de necrose tumoral, entre tantos outros.
Terapia fotodinâmica
A terapia fotodinâmica é realizada ambulatorialmente, não requerendo a internação do paciente e este, em geral, é orientado a não se expor à luz solar por um período de 48 horas. Essa restrição se faz por segurança, para evitar que a exposição ao sol possa levar a eventuais queimaduras na pele por uma eventual permanência da verteporfirina, em especial nas mãos. O paciente é orientado a permanecer em lugares fechados, onde a luz ambiente é permitida e até acelera a metabolização do fármaco. Em virtude de ser o comprimento de onda para o PDT dentro de espectro visível, o uso de filtros solares contra raios ultravioleta não protege o paciente, daí a restrição à exposição à luz do sol.
As indicações para a terapia fotodinâmica incluem as MNSR sub e perifoveais clássicas ou, pelo menos 50% clássicas. Assim, pacientes com membranas subfoveais iniciais onde ainda não houve diminuição da acuidade visual ou ela ainda é pequena, podem ser tratados, permitindo, após o tratamento, a preservação ou mesmo melhora da acuidade visual, fato esse pouco observado com o uso do laser de argônio. Inicialmente a terapia fotodinâmica mostrou bons resultados para DMRI, porém atualmente a técnica vem sendo utilizada em MNSR relacionada a alta miopia, estrias angióides, histoplasmose e tumores vasculares, como o hemangioma de coróide.
Apesar de proporcionar a oclusão completa ou quase completa da membrana nos dias que sucedem a terapia, observa-se, em alguns casos, uma tendência à reperfusão da membrana nos meses subseqüentes (mais comum após três meses), sendo necessária a realização de novas sessões de PDT. A média de aplicações é de 3,4 vezes no primeiro ano e de 2,2 vezes no segundo ano. Existem dúvidas quanto ao número de aplicações que podem ser realizadas, contudo não se comprovou até o momento nenhuma lesão coriorretiniana devido à multiplicidade de tratamentos.
A terapia fotodinâmica constitui hoje a maior arma do oftalmologista no tratamento da MNSR. Apesar do número elevado de recidivas e das necessidade de novo tratamento é a terapia fotodinâmica o primeiro tratamento efetivo que consegue a preservação do tecido retiniano. Essa possibilidade abre caminhos para novos modos terapêuticos ainda em pesquisa como as drogas antiangiogênicas que poderão, em um futuro próximo e em associação com a terapia fotodinâmica representar um tratamento de melhores resultados para as MNSR relacionadas à DMRI.
Prof. Dr. Marcos Ávila é Chefe do Serviço de Oftalmologia do Cerof (Centro de Referência em Oftalmologia) da UFG
Dr. David L.C. Isaac é Médico oftalmologista do Cerof / UFG
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