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Paulo Schor
As Frentes de Onda (Wave Front) correspondem aos raios de luz que estamos acostumados a entender e a desenhar quando tratamos da formação de imagens em desenhos ópticos de lentes e espelhos. Do mesmo modo que tratamos os raios de luz como divergentes, paralelos ou convergentes, dependendo de sua origem e destino, tratamos as Frentes de Onda.
Frentes de Onda divergentes partem de um ponto e se espalham, como quando uma pedra é atirada em um lago. As Frentes de Onda convergentes definem um ponto de encontro único e as paralelas nunca se encontram. Na realidade, a conceituação é idêntica à dada para os raios de luz; a diferença se dá no modelo que usamos para descrever a luz: no caso de Frente de Ondas, ela é a ondulatória.
Um bom meio de ter maior intimidade e menor aversão às Frentes de Ondas, é vê-las, o que é possível quando observamos o reflexo vermelho produzido nas fotografias de pessoas com pupilas dilatadas (geralmente à noite, com o uso de flash). Temos, nesse exemplo, acesso às Frentes de Onda (FrO) originadas nos vasos da retina e da coróide, que passam por humor vítreo, cristalino, humor aquoso, córnea, filme lacrimal e pelo ar, antes de sensibilizar o filme da máquina fotográfica.
Olhando a foto, vemos o reflexo vermelho homogêneo; mas, se tivermos aparelhos mais precisos e específicos, conseguimos perceber diferenças sutis em cada porção dessa mancha vermelha. O aparelho que permite tal discriminação chama-se Analisador de Frentes de Onda, ou Aberrômetro. Com o tal aparelho é possível estabelecer se determinada porção do reflexo vermelho, ou seja, determinadas FrOs, são convergentes, divergentes ou paralelas, e montar um mapa das FrOs presentes naquela imagem. Vale lembrar que parte da luz vermelha que vemos passar pela pupila é bloqueada pela íris, portanto, a FrO da imagem é a FrO daquela pupila.
As FrOs e a terapêutica dos vícios refracionais
A oftalmologia e as demais ciências avançaram muito e hoje a tecnologia permite o mapeamento de estruturas inteiras e não somente de pontos discretos das mesmas. No caso da córnea a topografia substituiu a ceratometria e o Orbscan busca substituir o paquímetro ultra-sônico. Na mesma linha de raciocínio, temos o aberrômetro substituindo o auto-refrator. O auto-refrator mede poucos pontos, ou poucas FrOs, enquanto o aberrômetro mede inúmeras FrOs, permitindo a construção de um mapa de FrOs. Pela correspondência acima, inferimos que esse aparelho serve para o diagnóstico de olhos com FrOs pouco homogêneas, sem um comportamento previsível.
Caso contrário, somente uma FrO seria suficiente para descrever todas as outras.
A pergunta que atualmente fazemos é da utilidade e segurança da utilização das FrOs na terapêutica dos vícios refracionais. Nas córneas muito irregulares, como as presentes em poucos pacientes operados, há um fenômeno de multifocalidade. Por isso motivo não existe a possibilidade de correção óptica por meios convencionais, como uso de óculos ou lentes de contato gelatinosas. As lentes rígidas corrigem tais imperfeições, pois oferecem uma superfície anterior homogênea à luz, que considera o filme lacrimal, estroma corneano e humor aquoso como um só dioptro, com índice de refração semelhante ao da água.
Quando as correções convencionais (excluindo lente de contato rígida) não restauram a visão do paciente (e essa permanece baixa, principalmente em situações de baixo contraste), o Excimer Laser pode ser de grande auxílio. Tais laseres (são vários tipos de Excimer) precisam utilizar um feixe estreito, que pode atuar personalizadamente nas FrOs imperfeitas. É necessário, no entanto, fazer uma ressalva: os estudos atualmente em execução são considerados experimentais, ou seja, o método não deve ser aplicado na nossa prática clínica, pois carece de resultados em uma população maior, a longo prazo.
Hoje, os pacientes são tratados por meio de artifícios ópticos, como a diminuição do tamanho da pupila, com mióticos, que bloqueiam os raios luminosos para-centrais, que carregam consigo mais aberrações. Tais pacientes costumam queixar-se mais quando a luminosidade está reduzida e, ocasionalmente, se beneficiam com a luz interna do carro acesa quando dirigem à noite.
Devemos entender que a pupila é determinante quando mencionamos aberrações, pois a porção paracentral e periférica da córnea tem mais aberrações que a porção central.
A aberração associada a tal fato é chamada de esférica e está presente em todos nós, sendo responsável pela miopia noturna, considerada fisiológica. Portanto, o mecanismo natural de bloqueio das aberrações esféricas cabe à pupila. Em situações extremas de baixa luminosidade tal aberração pode afetar algumas pessoas, mas após as cirurgias refrativas, mesmo nas “bem-sucedidas”, essa aberração pode ser exacerbada, pois a córnea torna-se mais curva em sua periferia.
Não faz sentido falar em aberrações para pupilas pequenas, ou seja, onde há um bloqueio de raios paracentrais e, conseqüentemente, bloqueio das aberrações. Pupilas menores que 3 mm tendem a bloquear as aberrações; por isso, os pacientes com córneas multifocais têm menos queixas durante o dia. Pupilas maiores que 6 mm deixam passar raios paracentrais, capazes de carregar as aberrações produzidas por cirurgias. Tais pacientes terão, em um futuro próximo, a possibilidade de reduzir os halos noturnos com a diminuição dessa aberração.
Várias outras imperfeições são encontradas após as cirurgias ou traumas oculares, como imagens em forma de cometa, ou aberração do tipo coma, imagens com três pontas, ou aberração do tipo tricorno, etc.
Todas essas situações merecem diagnóstico específico e quantitativo, de modo a indicar ou contra-indicar intervenções cirúrgicas personalizadas.
Um aspecto importante a ser comentado são as aberrações de cores, ou cromáticas, que são a base do nosso teste bicromático. Nessa situação, a luz verde e a luz vermelha, ambas contidas na luz branca recebida pelo nosso sistema visual, têm vergências distintas, de acordo com seu comprimento de onda. A luz vermelha tem menor vergência e focaliza-se depois da luz verde, de maior vergência. Isso produz um intervalo de focalização, ou de borramento. Existem conjuntos de lentes que compensam tal aberração, mas não existe a correção cirúrgica dessa situação.
Como ponto primordial, cabe ressaltar que as correções cirúrgicas atualmente propostas para as aberrações utilizam-se do mesmo Excimer laser, que retira tecido corneano e produz reações cicatriciais conhecidas. Portanto, as mesmas contra-indicações aceitas em relação à biologia ou biomecânica da córnea se aplicam às cirurgias personalizadas. Os ceratocones não devem ser tratados, assim como os casos suspeitos de ceratocone, pois, apesar de serem córneas multifocais, não têm um arranjo de colágeno normal. Também as córneas muito finas devem ser contra-indicadas de modo a evitar ectasias secundárias.
Lentes intra-oculares tóricas
Outra modalidade de tratamento que pode se beneficiar da personalização promovida pelo Excimer são as cirurgias intra-oculares. Nessas intervenções utilizamos lentes intra-oculares que modificam a vergência da luz substituindo ou atuando em conjunto com o cristalino. Tal modelo é bastante interessante pois não sofre as modificações decorrentes da cicatrização corneana das cirurgias foto-refrativas com Excimer laser. Também é positivo o fato de que as lentes são manufaturadas fora do olho, podendo usufruir de toda a tecnologia de materiais existente.
As lentes intra-oculares tóricas já existem e foram testadas com sucesso por grupos europeus e americanos. Recente publicação demonstrou a eficácia das lentes de Artisan tóricas na correção dos astigmatismos refracionais de mais de 30 pacientes. Tal modificação das lentes faz parte da correção das aberrações, ou FrOs heterogêneas, assim como tentativas de fabricação de lentes intra-oculares capazes de diminuir as aberrações esféricas a que já nos referimos.
Tais lentes também estão sendo testadas e, aparentemente, melhoram a acuidade visual em baixo contraste de pacientes operados.
Estamos, por hora, nos referindo a pacientes tidos como “normais”, ou seja, com astigmatismos simétricos e regulares, e córneas asféricas. Tal contingente responde efetivamente por mais de 90% dos casos e também pode ser beneficiário dessa nova tecnologia.
O futuro reserva promessas como a fabricação de lentes personalizadas, que podem ser usadas em pacientes com alterações heterogêneas das FrOs: não há limitação tecnológica para a manufatura das lentes e é possível o diagnóstico preciso das FrOs de uma pupila com meios relativamente transparentes. O maior desafio no momento é a centralização e a imobilidade de tal lente dentro dos olhos, pois qualquer movimento da lente em relação à córnea irá gerar inúmeras outras aberrações e inutilizar todo o esforço cirúrgico.
Quem viver verá...
Paulo Schor é Professor afiliado do Departamento de Oftalmologia da Unifesp
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