Janeiro de 2007

DEBATE
Glaucoma e cirurgia refrativa

1. Glaucoma e cirurgia refrativa: não
Prof. Dr. Vital Paulino Costa
Chefe do Setor de Glaucoma da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Professor livre docente da Unicamp e da Universidade de São Paulo (USP)

Com o avanço das técnicas cirúrgicas destinadas à correção de erros refracionais, possibilitando uma recuperação visual rápida e bastante satisfatória na grande maioria dos casos, é crescente o interesse de muitos portadores de outras doenças oculares na possibilidade de serem submetidos a tais procedimentos. O glaucoma se situa como uma das moléstias oculares cujo diagnóstico e tratamento podem ser influenciados pela cirurgia refrativa.

É de conhecimento geral que modificações na espessura corneana podem resultar em alterações nas medidas da pressão intra-ocular quando se utiliza o tonômetro de aplanação de Goldmann. Assim, reduções na espessura corneana podem artificialmente reduzir a medida da pressão intra-ocular com o referido instrumento. De fato, há relatos na literatura de que pacientes com glaucoma de pressão normal apresentam espessura corneana média diminuída em relação a pacientes da mesma idade, sugerindo que, na realidade, a pressão intra-ocular destes pacientes não seja tão normal assim. Da mesma maneira, pacientes com hipertensão ocular freqüentemente mostram espessuras corneanas maiores do que a média populacional1.

O princípio da cirurgia a laser da miopia inclui a ablação de estroma corneano, resultando em córneas mais delgadas e planas e numa redução artificial da medida da pressão intra-ocular após o procedimento2. Assume-se que quanto maior a ablação de estroma e maior a alteração da espessura corneana em relação ao pré-operatório, maior a redução artificial da pressão intra-ocular. Não há, no entanto, algoritmos que permitam um cálculo estimado da real pressão intra-ocular de um determinado paciente após uma cirurgia a laser, mesmo que se disponham dos dados de refração, espessura e curvatura corneanas no pré-operatório3.

Define-se glaucoma como uma neuropatia óptica progressiva, que resulta em defeitos característicos do campo visual e cujo principal fator de risco é a pressão intra-ocular. A alteração artificial da medida da pressão intra-ocular após a cirurgia refrativa a laser torna mais difícil a aferição deste fator de risco e cria uma nova distribuição de valores tonométricos com os quais não estamos habituados. Oftalmologistas mais cuidadosos e especialistas em glaucoma argumentarão que a avaliação estereoscópica rotineira do disco óptico compensa esta dificuldade e que o diagnóstico do glaucoma não será prejudicado em caso algum. Afinal, o glaucoma é definido como sendo uma neuropatia óptica. Concordo que estes oftalmologistas não deixarão de realizar o diagnóstico de glaucoma uma vez instalado um dano inquestionável ao disco óptico. No entanto, quando o disco óptico se mostra suspeito (com discretas alterações, insuficientes para caracterizar dano glaucomatoso) e o campo visual normal, o conhecimento da pressão intra-ocular é um dos fatores que nos influencia a tratar ou não um determinado paciente. E os oftalmologistas gerais, não tão habituados a detectar alterações glaucomatosas precoces no disco óptico e camada de fibras nervosas? Para estes, a perda do parâmetro pressão será ainda mais significativa e o risco de não diagnosticar o glaucoma maior.

Alguns sugerirão que, nos pacientes submetidos à cirurgia refrativa, os valores pressóricos reais podem ser medidos por instrumentos mais recentes, menos influenciados pela espessura corneana. Ainda que alguns estudos sugiram que a PIO medida por esses instrumentos não se modifique significativamente após cirurgia refrativa4, estudos manométricos envolvendo um número grande de pacientes ainda não foram realizados para confirmar se o que se mede com estes aparelhos é, de fato, a PIO real. Além disso, são instrumentos caros, aos quais nem todo oftalmologista tem acesso.

Quanto ao hipertenso ocular, o Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma sobre Glaucoma Primário de Ângulo Aberto sugere que tratemos todo e qualquer paciente que se apresente com disco óptico e campo visual normais e com pressão intra-ocular acima de 25 mmHg. Por outro lado, o Ocular Hypertension Treatment Study5 nos mostrou que pressão intra-ocular, espessura corneana e escavação do disco óptico são os principais fatores de risco para progressão do hipertenso para glaucoma. Tabelas, réguas e calculadoras foram desenvolvidas com base nessas informações para estimar o risco que um paciente com hipertensão ocular tem para desenvolver glaucoma em 5 anos. No entanto, estas tabelas foram criadas a partir de pacientes que não haviam sido submetidos a cirurgia refrativa. Dessa maneira, é incorreto e inadequado aplicá-las a pacientes submetidos a PRK ou LASIK.

No paciente em tratamento para glaucoma, a realização de cirurgia refrativa traz repercussões importantes. Inicialmente, há o risco de pacientes apresentarem piora do dano glaucomatoso como resultado da própria cirurgia refrativa a laser. Durante a realização de LASIK, o olho é submetido a vácuo capaz de aumentar a pressão intra-ocular a níveis altíssimos, potencialmente deletérios em pacientes com glaucoma avançado e poucas fibras nervosas restantes. Pacientes previamente submetidos a cirurgia filtrante e que apresentam vesícula patente correm o risco de terem ruptura conjuntival, eventualmente seguida de hipotonia ocular e até mesmo infecção. Por outro lado, o pós-operatório de PRK requer o emprego de corticóide tópico por períodos superiores a um mês. Pacientes glaucomatosos são especialmente sensíveis ao uso de corticóide e freqüentemente apresentam picos pressóricos importantes, que poderão resultar em progressão de dano glaucomatoso pré-existente. Adicione-se a isto o fato destes picos poderem passar despercebidos, visto que a redução da espessura corneana proporcionada pela cirurgia reduzirá os valores medidos à tonometria de aplanação.

Supondo que o paciente glaucomatoso submetido à cirurgia de correção de miopia a laser não apresente nenhuma das complicações citadas acima, ainda assim o manejo do paciente sofrerá alterações importantes. A pressão intra-ocular, antes um fator fundamental para nos orientar a respeito do controle de um paciente, passa a ser um fator menos confiável. A redução da pressão intra-ocular ainda é o único tratamento cientificamente comprovado no controle do glaucoma. Como aferir a eficácia de uma medicação hipotensora em um paciente com córnea mais delgada? Reduções de pressão intra-ocular da ordem de 30% em uma córnea normal equivalem a reduções de 30% em uma córnea mais delgada? Como estabelecer a pressão-alvo para pacientes cujas pressões intra-oculares que causaram progressão foram determinadas antes da cirurgia refrativa ou são desconhecidas? Um oftalmologista cuidadoso ou um glaucomatólogo responderão que o controle destes pacientes deverá ser feito principalmente com avaliações do disco óptico e do campo visual, o que,sem dúvida alguma, é factível. Minha preocupação reside na dificuldade que oftalmologistas gerais, não habituados a avaliar o disco óptico com detalhes, e muitas vezes sem acesso à perimetria computadorizada, terão diante de tal paciente.

Avaliar a progressão de dano glaucomatoso em pacientes não submetidos à cirurgia refrativa com laser é, possivelmente, a missão mais difícil no acompanhamento do paciente com glaucoma. Acrescentar variáveis a uma equação de resolução complexa não me parece uma proposta adequada. Mais importante seria conscientizar o paciente glaucomatoso a dar prioridade à sua doença, a melhorar a fidelidade ao tratamento, a realizar o acompanhamento de maneira sistemática, tarefas muitas vezes mais difíceis que induzi-lo a livrar-se dos óculos.

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2. Glaucoma e cirurgia refrativa: sim
Dr. João Antonio Prata Junior
Setor de Glaucoma Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Professor livre docente em oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Introdução
Dentre as causas de deficiência visual no mundo, as ametropias estão entre as mais importantes e o grande avanço tecnológico da cirurgia refrativa tem permitido a correção das suas mais variadas formas, propiciando a seus portadores significativa melhora na qualidade de vida1-6 Para se ter uma idéia da magnitude do problema, somente a miopia é uma das 5 condições oculares a serem priorizadas pelo programa de eliminação da cegueira da Organização Mundial da Saúde até o ano 20207-9. Acomete pelo menos 25% da população adulta nos EUA10-13, mostrando variação conforme a população estudada14, 15.

Entretanto, alguns aspectos da indicação de cirurgia refrativa ainda são motivo de debate, principalmente, quanto à indicação em suspeitos ou portadores de glaucoma16-21. Outro ponto é que mesmo o candidato à cirurgia refrativa sem sinais suspeitos de glaucoma pertence a uma população com maior risco para o desenvolvimento de glaucoma, tendo em vista que sua forma mais freqüente (glaucoma primário de ângulo aberto) tem a miopia como importante fator de risco22-26. Neste aspecto, o Blue Mountains Eye Study refere que o glaucoma foi três a quatro vezes mais freqüente em míopes, após o ajuste estatístico para idade, raça e outros fatores25 Já o Barbados Eye Study também salienta que a relação da miopia como fator de risco para glaucoma27.

Até o momento, não há evidência na literatura para sustentar ou rejeitar a indicação da cirurgia refrativa corneana a laser em suspeitos ou glaucomatosos16-21. Conta a favor da indicação a falta de restrições ao procedimento em estudos a longo prazo. Por exemplo, estudo com acompanhamento pós-operatório de 12 anos de 68 pacientes submetidos a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) refere estabilidade da pressão intra-ocular (PIO < 21mmHg), mesmo em dois pacientes que apresentaram hipertensão induzida por corticóide no pós-operatório28.

Entretanto, a problemática existe e dentre os possíveis inconvenientes da cirurgia refrativa em glaucomatosos ou suspeitos podem ser apontados alguns fatores. Primeiro, e mais discutido nos últimos anos, refere-se às alterações corneanas induzidas pela cirurgia refrativa, acarretando menores valores da pressão intra-ocular pela tonometria de aplanação29-40. Segundo, alguns estudos têm referido efeitos deletérios à integridade do disco óptico devido ao trauma induzido pela cirurgia pela técnica de ceratomileusis assistida por laser (LASIK) 41-48. Terceiro, existe a possibilidade de outras complicações induzidas pela cirurgia, tais como fechamento angular49 em hipermetrópes, uso de corticosteróides50,51, etc. A seguir serão discutidos cada um destes pontos.

Modificações corneanas induzidas pela cirurgia
Sem dúvida, as técnicas de cirurgia refrativa mais realizadas (PRK e LASIK) provocam mudanças estruturais na córnea, principalmente quanto à espessura e à curvatura corneana, que induzem mudanças na leitura da pressão intra-ocular medida com o tonômetro de Goldmann40, 52. Isto está bem documentado na literatura e ocorre também com outros tonômetros de aplanação, como o Tonopen e os tonômetros de não contato29-40. Estudos recentes indicam a modificação das propriedades biomecânicas da córnea, principalmente da histerese corneana induzida pela cirurgia53. Tais alterações podem fazer com que, no futuro, uma eventual hipertensão intra-ocular seja mascarada, atrasando ou dificultando a detecção ou suspeita de glaucoma. Pode ainda dificultar a interpretação do efeito hipotensor obtido com o tratamento clínico do glaucoma.

Este problema é inegável, mas pode ser minimizado por meio de documentação adequada no pré-operatório. Apesar de empírico, o conhecimento pré-operatório dos valores de pressão intra-ocular e seu padrão de variação durante várias medidas pode propiciar ao médico uma idéia aproximada do quanto a cirurgia interferiu com a medida da pressão intra-ocular. Modelos estatísticos têm sido propostos para corrigir a pressão intra-ocular pós-operatória54. Yang et al54, em recente publicação, desenvolveram um modelo de regressão levando em consideração idade, sexo, espessura e curvatura da córnea, equivalente esférico e profundidade da ablação em 193 pacientes e conseguiram correlacionar e explicar 91% das variações a pressão intra-ocular. Apesar de pouco precisos, estes métodos podem minimizar o problema.

Talvez mais importante do que o conhecimento da pressão intra-ocular pré-operatória é dispor de uma documentação adequada do disco óptico (estéreo-fotografia). Apesar da inegável importância da pressão intra-ocular, é a análise do disco óptico que irá determinar a presença ou não de glaucoma, ou mesmo a sua progressão, de forma mais sensível e específica. Portanto, de posse de documentação fotográfica do disco adequada, pouco importará no futuro se a pressão intra-ocular medida é de 18mmHg e a real é 24mmHg.

Outro ponto que pode minimizar este problema é o emprego das modernas técnicas de tonometria, tais como a tonometria dinâmica de contorno (tonometria Pascal) e o Ocular Response Analyser (ORA), que leva em conta a histerese corneana55-59. Alguns estudos têm referido que a pressão intra-ocular pré e pós-operatória foi estatisticamente igual com o emprego destas técnicas56, 58, 60.

Com o Ocular Response Analyser ainda não estão disponíveis estudos em pacientes operados de cirurgia refrativa. Entretanto, Medeiros et al59 referem que a medida da pressão intra-ocular obtida com este equipamento é menos influenciada pela espessura corneana do que a tonometria de Goldmann. Outro recente estudo indica que as medidas obtidas com o ORA são mais elevadas que a tonometria de Goldmann e também sofrem influência da espessura corneana61.

Portanto, a influência da cirurgia corneana sobre a medida da pressão intra-ocular pela tonometria de Goldmann pode ser contornada pelo emprego de outras técnicas de tonometria e, mais importante, pela documentação do padrão pré-operatório da pressão intra-ocular e, principalmente, do disco óptico.

Neuropatia induzida pela cirurgia
Algumas séries na literatura referem a ocorrência de neuropatia óptica induzida pelo procedimento refrativo, principalmente após LASIK41-48. Cameron et al62 referem significativas alterações perimétricas cinco meses após LASIK, entretanto, referem que o paciente apresentava variação diurna da pressão intra-ocular entre 10 a 21mmHg, sugerindo talvez, não efeito da cirurgia, mas a progressão de glaucoma não detectado. Outro estudo refere a ocorrência de defeito altitudinal unilateral após 3 meses da cirurgia de uma paciente do sexo feminino, operada de ambos os olhos e com história familiar de glaucoma de pressão normal, que, pré-operatóriamente, apresentava campo visual normal63. Recente publicação refere o desenvolvimento de defeitos perimétricos em um paciente de 53 anos com suspeita de glaucoma48.

Como pode ser observado, todos os estudos apresentados são relatos de caso e não permitem construir evidência do possível efeito deletério da cirurgia.

Uso de corticóide
O uso de corticóides tópicos faz parte da rotina pós-operatória dos pacientes submetidos a cirurgia refrativa, podendo acarretar elevações da pressão intra-ocular, principalmente nos pacientes com maior possibilidade de sensibilidade aos corticosteróides, tais como míopes, hipertensos ocular e glaucomatosos64, 65. Estudo recente descreve que dois pacientes apresentaram significativa perda de campo visual decorrente da PIO elevada pelo uso de corticosteróides66. Os autores atribuíram a perda perimétrica a medidas imprecisas da pressão intra-ocular decorrentes de edema corneano e fluido na interface. No caso de pacientes operados de LASIK, a pressão intra-ocular elevada pode causar o acúmulo de líquido na interface entre o estroma corneano e o flap e edema corneano, que acarretam menores medidas com a tonometria de aplanação67-71.

Por outro lado, deve ser salientado que o aumento da pressão intra-ocular causado pelo corticóide não foi causado pela cirurgia refrativa, mas sim pela já existente sensibilidade do paciente à droga. Tal complicação pode ocorrer em diversas situações clínicas e a atenção para sua ocorrência pode facilmente evitar maiores complicações. Portanto, a possibilidade de complicações devido ao uso de corticóides não é exclusividade da cirurgia refrativa e sua simples possibilidade não deve ser considerada com contra-indicação ao procedimento. Propedêutica adequada e atenção ao pós-operatório podem dirimir esta fonte de complicação.

Fechamento angular
Esta é uma complicação que pode ocorrer principalmente nos pacientes hipermétropes com ângulo estreito a serem submetidos a LASIK-H72, que, como na situação anterior, não é exclusividade da cirurgia refrativa. Propedêutica adequada e, principalmente, a realização de iridotomia em ângulos oclusíveis elimina, na maioria dos casos, a possibilidade de complicações73-75. Portanto, a câmara anterior rasa e ou ângulo estreito não são contra-indicações ao procedimento, mas sim, motivo de propedêutica e conduta adequadas. Abordados corretamente, não são contra-indicação à cirurgia refrativa.

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3. Réplica ao artigo Glaucoma e cirurgia refrativa: não
Dr. João Antônio Prata Jr.
Todos os pontos discutidos pelo professor Vital são relevantes e devem ser considerados. Fica evidente pelo apresentado que não há uma regra a ser seguida, principalmente pela falta de evidência científica sobre o assunto em questão. As novas tecnologias de tonometria, apesar de promissoras, ainda carecem de dados convincentes e cabe ressaltar que todo conhecimento sobre o papel da PIO no glaucoma foi desenvolvido com a tonometria de aplanação. Ou seja: será que a variação de um milímetro de mercúrio pela tonometria de aplanação representa o mesmo com as outras tonometrias? O que todos concordamos é a necessidade da melhor documentação possível do paciente a ser submetido a cirurgia refrativa, principalmente do disco óptico.

A argumentação “acrescentar variáveis a uma equação de resolução complexa não me parece uma proposta adequada” é difícil de ser contestada e, particularmente, concordamos inteiramente com ela. Antes de ser considerada a cirurgia refrativa em glaucomatosos ou suspeitos, seria interessante nos perguntarmos se o mesmo fosse conosco, como procederíamos? Imaginemos que a PIO seja 22mmHg, idade 30 anos, paquimetria 555 e disco óptico normal. Você se submeteria a cirurgia refrativa?
4. Réplica ao artigo Glaucoma e cirurgia refrativa: sim
Dr. Vital Paulino Costa
Inicialmente, agradeço ao professor João Prata Jr. pela sua argumentação fartamente documentada, incluindo vários casos de complicações decorrentes da cirurgia refrativa em pacientes glaucomatosos, o que facilitou sobremaneira minha réplica. Vale enfatizar que realmente não existem estudos prospectivos, longitudinais e randomizados que investiguem os efeitos de cirurgias refrativas em pacientes glaucomatosos. O estudo ideal compararia um grupo de pacientes glaucomatosos com erros refracionais submetidos à cirurgia refrativa versus um grupo de pacientes glaucomatosos com erros refracionais semelhantes não submetidos à cirurgia refrativa. O acompanhamento desses pacientes nos possibilitaria avaliar se a cirurgia refrativa interferiu na progressão do glaucoma ou na qualidade de vida dos mesmos. De posse dos resultados desse estudo, nossa discussão teria maior embasamento científico. No entanto, mesmo se tivéssemos os resultados desse estudo, as condições em que ele seria realizado seriam diferentes das encontradas por oftalmologistas gerais no seu dia-a-dia. E é esse o cerne da nossa discussão.

Sugere-se que há maneiras de minimizar a alteração da medida da PIO induzida pela cirurgia refrativa. Vejamos as evidências. O estudo citado (Yang et al, ref 54), que propõe um modelo de regressão que inclui uma série de variáveis visando estimar o valor real da PIO após a cirurgia refrativa, esbarra em um erro metodológico grave. Essa fórmula foi obtida a partir do mesmo grupo em que foi testada, o que justifica porque conseguiu explicar a variação da PIO em 91% dos casos. É fundamental testá-la em outras populações e é muito provável que, quando isso ocorrer, seus resultados sejam pobres, uma vez que variáveis como histerese corneana e lubrificação (fatores que interferem diretamente na avaliação da PIO pela tonometria de aplanação) não são levadas em consideração. Além disso, os aparelhos citados que “minimizam” (mas não neutralizam) a influência da espessura corneana na medida da PIO não estão facilmente disponíveis nos consultórios de oftalmologistas gerais e, como citado em meu argumento inicial, carecem de comprovação de que medem a PIO real.

Enfim, são tantas as limitações, são tantos os poréns e entretantos, que não me parece adequado indicar cirurgia refrativa em um paciente com glaucoma. Desde cedo, somos orientados a nos basearmos na avaliação da relação risco/benefício ao indicar um procedimento. Notem que, em nenhum momento, mencionei os riscos inerentes à cirurgia refrativa, incluindo infecção, ectasia, “haze”, etc... Quando esses dados são adicionados à equação, não há dúvida de que os riscos associados a uma cirurgia refrativa são significativamente maiores que o benefício de tornar um paciente glaucomatoso independente dos óculos.

Figura 1

Figura 2

Figura 3


 
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