Frase do Professor David Miller, que trouxe o Healon para a oftalmologia a partir de seu uso veterinário, trabalhou em constante proximidade aos engenheiros do MIT e recebeu ano passado a medalha presidencial dos EUA por seu trabalho.
Tive o imenso prazer de trabalhar e ainda ter contato com David, que com 84 anos ainda desenvolve tecnologias de baixo custo para países em desenvolvimento. Atualmente um sistema de refração semiautomatizado.
O conceito de inteligência (cérebro) do epitélio vem da sua capacidade de modelamento sobre um estroma irregular. Vemos isso o tempo todo após úlceras e afinamentos, onde mais camadas se depositam e preenchem depressões e mesmo diminuições menos abruptas de curvatura, em contraposição a um afinamento sobre regiões muito curvas ou elevadas, como o ápice do ceratocone, por exemplo.
Há provavelmente um mecanismo delicado baseado em pressões e atrito, que regulam a migração e proliferação dessas células, que quando manipuladas nos lembram uma gelatina. Inúmeras proteínas interagem, como as metaloproteinases que digerem parcialmente o estroma, abrindo caminho para a migração.
Nosso atrevimento (cirúrgico) algumas vezes abre caminho para a epitelização de câmara anterior (mais raro) e de interfaces de flaps de lasik. Nosso conhecimento permite algum controle (mitomicina) na prevenção do “haze”, ou fibrose subepitelial, tão frequente no início do tratamento de superfície em altas ametropias.
Também tem cérebro (processamento) a retina. Suas dez camadas entregam uma sinalização química muito mais simplificada do que as imagens em movimento recebidas pelos fotorreceptores. Não fosse assim, o nervo óptico teria um calibre descomunal e quem sabe o cérebro em si, muito menos trabalho.
Estamos ainda distantes do entendimento e principalmente da possibilidade de produção de componentes isolados que substituam partes danificadas dessas micromáquinas tão complexas, e da descoberta de cada função, vive a ciência.
E subindo na complexidade de interações chegamos ao córtex, que não poderia nos surpreender mais do que na área visual. Inicialmente cunhamos o conceito de neuroadaptação, para descrever o que não entendíamos quando os pacientes toleravam receber imagens com vergências distintas em cada olho, na báscula ou monovisão. Mais recentemente mudamos o conceito para neurorresignação, brincando com nossa ignorância da compreensão desse mecanismo.
Não entendemos, mas utilizamos com êxito, e cada vez mais, a capacidade de autorregulação do sistema nervoso central. Hoje em dia advogamos, realizamos e temos resultados positivos, com o uso de lentes intraoculares trifocais, com distâncias ligeiramente diferentes entre os dois olhos. Calibramos uma distância “longa” (de mais de quatro metros) igual para os dois olhos, e meias e curtas distâncias diferentes, de modo que quatro imagens sejam processadas e entregues ao córtex, que deve, de modo inédito, interpretar essa “confusão”.
Os resultados atuais desses arranjos de lentes são satisfatórios, porém ainda dependem da percepção de ganho dos pacientes, o que quer dizer que cristalinos plenamente funcionais serão inexoravelmente vencedores, e se os pacientes questionados demonstrarão insatisfação com a substituição. Cristalinos completamente disfuncionais (opacos ou altamente deformados) perderão a comparação, e os moderadamente alterados provavelmente dependerão da relação médico/paciente e do desejo de diminuição da dependência de óculos por parte dos pacientes.
As lentes artificiais nunca foram tão similares ao cristalino (mesmo sendo ainda tão diferentes), e o entendimento de que as cirurgias de catarata são na sua essência refrativas compõe a base do conceito da óptica cirúrgica. Mesmo assim, e talvez mais do que nunca, o entendimento para além da técnica é de suma importância.
Os pacientes recebem a informação não trabalhada. Na realidade recebem o trabalho direcionado pela indústria, que exalta as qualidades das novas tecnologias. E esse é exatamente o seu papel, de oferecer opções. Cabe ao médico avaliar e adaptar a cada caso, tais ofertas.
Qual o nível de disfuncionalidade que justifica a cirurgia? Resposta delicada e errática, que muitas vezes leva o critério para a completa disfuncionalidade (lentes opacas, visão pior de 0,5). Nesse estágio raramente temos pós-operatórios frustrantes, mesmo com as intercorrências esperadas em procedimentos intraoculares, como inflamações e ocasionais descolamentos de retina. O que devemos continuar perguntando e tendo em mente é o benefício (versus risco) da substituição de lentes com visão de até 0,9.
A simples comparação óptica, que produz uma real multifocalidade (como vimos, produzimos seres humanos pentafocais), não pode ser a simplificação que justifica qualquer risco. Sabemos e devemos alertar os pacientes (e ocasionalmente nos recusar a realizar a operação) sobre o risco cumulativo e maior em homens, altos míopes, de descolamento de retina. São, portanto, os piores candidatos, essas pessoas mais novas, que frequentemente têm grande desejo de diminuir sua imensa dependência (altos míopes) de óculos ou lentes de contato).
O epitélio tem cérebro, a retina também tem, e nosso cérebro pode se resignar e aceitar diversos desafios, mas a medicina moderna (e a sobrevivência dos médicos) se baseia na real inteligência, que correlaciona e orienta, baseada em bom senso e informações pertinentes (além da experiência), a melhor opção para cada caso.

*Paulo Schor é Diretor de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico da Unifesp, e Professor Chefe do Setor de Óptica Cirúrgica da Escola Paulista de Medicina.
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