O prontuário eletrônico do paciente (PEP) é uma importante ferramenta de Tecnologia de Informação e Comunicação em Saúde, utilizado para integrar as informações e tornar mais eficaz o registro da história clínica do paciente, gerando mais segurança e sigilo na informação. Além disso, o prontuário eletrônico integra todos os pontos de atenção à saúde de uma rede por meio de registros de atendimentos, contribuindo, ainda, para a estruturação de relatórios estatísticos importantes para estudos epidemiológicos utilizados para tomada de decisão institucional.
Eduardo Parente BarbosaNa opinião de Eduardo Parente Barbosa, diretor técnico e chefe da Especialidade de Catarata do H. Olhos Paulista, mesmo sendo uma ferramenta tão eficaz, o maior impacto do PEP está na adesão e inserção correta das informações. Por este motivo, ele diz que é importante a atuação da Comissão de Prontuários, responsável por fazer cumprir a resolução CFM nº 1.638 de 10 de julho de 2012. “Nesta resolução, é definido prontuário médico como um documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”, descreve o especialista.
Essa comissão, de acordo com o médico, possui também o papel de avaliar de forma amostral os prontuários, analisando a qualidade das informações e trabalhando de forma continuada as orientações aos médicos sobre o preenchimento completo e correto das informações. Para Barbosa, quanto mais simples a forma de acesso ao sistema, melhor será a adesão. “No entanto, os maiores desafios estão nos investimentos em hardware, software e treinamento e também na necessidade de conhecimento básico de tecnologia e treinamento dos profissionais que forem utilizá-la, mas nada que a prática não resolva”, assegura o oftalmologista.
Renato_Ambrósio_JrPara Renato Ambrósio Jr., professor adjunto de Oftalmologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) e professor afiliado da Pós-Graduação da Unifesp/EPM e PUC-RJ, não só o prontuário eletrônico causou grande impacto na medicina, como tudo relacionado ao advento da tecnologia da informação computadorizada e da Internet. “Hoje parece até pré-histórico pensar em uma era sem computador em um consultório médico. Mas eu me lembro da década de 1990, quando eu estava na faculdade de medicina e conversava com meu pai sobre os potenciais benefícios do computador para seu consultório. De fato, nessa época, o computador ainda era raro nas nossas vidas pessoais”, relembra o médico. “Rapidamente observamos o crescente impacto do computador para o oftalmologista, principalmente por causa dos diversos exames que geram uma enorme quantidade de informações”, completa.
Ambrósio, que também é coordenador do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do RJ, comenta que os oftalmologistas contam hoje com diversos aparelhos computadorizados para realizar inúmeros exames importantes, como por exemplo a topografia, tomografia de córnea, retinografia, wavefront (aberrometria) ocular e OCT (Tomografia de Coerência Óptica). “Todos estes exames são indicados para melhorar a decisão clínica e o planejamento do tratamento para o paciente. Com isso, mesmo de forma muito bem organizada, temos um complexo universo de informações que precisa ser disponibilizado de forma clara e coerente para que a informação seja utilizada de forma eficiente”, analisa o especialista.
Paulo FadelNa opinião de Paulo Fadel, presidente da SBAO (Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia)/2016-2018 e diretor médico do Hospital UNION-CEMOC (Centro de Microcirurgia Ocular de Curitiba), o prontuário eletrônico é um caminho sem volta. “O Big Data já faz parte da vida de todos nós e a área de saúde não poderia ficar de fora. Ainda estamos nos adaptando, pois cada área tem suas características específicas que necessitam de modificações”, observa. Ele diz que o maior paradigma será sempre no fator humano, com dificuldades de se adaptar ao novo. “Os mais jovens já cresceram dentro desse ambiente virtual e têm maior facilidade em se adaptar às ferramentas necessárias à utilização da informática. Uma vez dominadas, o fluxograma do atendimento passa a ser mais prático e direto”, avalia o médico.
O especialista enfatiza que o que existe hoje são prontuários complexos, que precisam ser alimentados com grande número de informações, o que muitas vezes retira a humanização no atendimento, pois o profissional precisa estar o tempo todo alimentando o sistema. Para ele, a segurança está bem desenvolvida, e cita como exemplo o sistema bancário, que possui níveis de senhas que geram grande número de informações com segurança sustentável. “Os procedimentos funcionam adequadamente e acredito que, num futuro próximo, teremos todos estes arquivos em ‘nuvens’, com sistemas criptografados, como já acontece com tecnologias militares e aeroespaciais”, prevê.

Vantagens e melhorias necessárias
João Gabriel VittaConforme explica João Gabriel Alkmim, COO da Vitta, empresa de tecnologia em saúde, com o prontuário eletrônico o médico consegue armazenar todos os dados de seu paciente de forma segura e eficiente. “Além disso, permite o compartilhamento de informações, ou seja, todo médico, seja qual for sua especialidade, consegue ter acesso aos exames e procedimentos realizados”, esclarece, ressaltando que com estas vantagens é possível agilizar processos e oferecer um atendimento mais preciso e humanizado, sem se preocupar com fichas de papel.
Entretanto, para substituir de forma segura o prontuário manual pelo eletrônico, Alkmim diz que o médico precisa se certificar se o prontuário adotado possui assinatura médica digital e certificação SBIS (Sociedade Brasileira de Informática em Saúde). “Este certificado garante respaldo jurídico e a segurança de armazenar o prontuário de forma eletrônica e por tempo indeterminado”, afirma o COO, enfatizando que isso ocorre porque, conforme norma definida pelo CFM (Conselho Federal de Medicina), os médicos têm a obrigatoriedade de manter seus prontuários guardados em um arquivo físico por até 20 anos. “O que acontece é que muitos médicos, por falta de informação, adotam prontuários que não possuem esta certificação do CFM e acabam atuando de forma irregular”, comenta.
Para Ambrósio, uma grande vantagem do prontuário eletrônico é que ele possibilita juntar as informações complementares, obtidas pelos exames médicos, com os dados clínicos dos pacientes. “Dessa maneira, os dados clínicos são apresentados de forma mais eficiente”, destaca. Para ele, portanto, o prontuário eletrônico traz inúmeros benefícios quando comparado ao prontuário manual, destacando-se a segurança, agilidade, além da vantagem relacionada ao espaço físico. “Esse binômio tempo-espaço é realmente um grande benefício do PEP, pois o tempo do médico fica muito mais otimizado com a agilidade que o prontuário eletrônico propicia. O espaço também é importante, uma vez que o prontuário manual precisa de um arquivo que ocupa um espaço considerável nos consultórios e clínicas”, revela.
Jorge Mitre (da esquerda)O médico oftalmologista Jorge Mitre, diretor presidente do Grupo HOSP (Hospital de Olhos de São Paulo) e ex-presidente da SBRV (Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo), concorda com o colega e cita como principais vantagens do prontuário eletrônico no dia a dia do atendimento médico: permite ler todas as anotações prévias das consultas realizadas (em um só toque); permite que pontos importantes da consulta, como histórico, acuidade visual, pressão ocular, diagnóstico, conduta, etc., sejam obrigatoriamente preenchidos (caso não, o médico não consegue finalizar o atendimento); elimina o problema da caligrafia do médico, muitas vezes indecifrável; diminui a chance de se perder dados. “Outra vantagem é que não há necessidade de grandes espaços físicos para armazenagem de arquivos”, destaca o especialista.
O problema atual do PEP, segundo Mitre, é que não há prontuário eletrônico específico para a especialidade de oftalmologia e ainda não se consegue interligar os exames diretamente com a ficha digitada do paciente. “No nosso sistema, temos um banco de dados paralelo que o médico acessa no momento da consulta, como exames OCT, retinografia, Galilei, campo visual, etc. O ideal seria ele ter essas imagens em pequenas dimensões na folha do prontuário e pudesse ampliá-las”, afirma. Outra melhoria, de acordo com o médico, seria a incorporação dos dados da pré-consulta, como autorrefração e tonometria, automaticamente no prontuário do paciente. “Essas melhorias são sempre solicitadas e creio que como qualquer ser humano, nunca estamos totalmente satisfeitos”, complementa.
Para Alkmim, em primeiro lugar, o prontuário precisa mostrar de forma clara e cronológica todos os eventos que ocorreram com o paciente. “Esses eventos devem incluir dados de outras fontes, tais como: aplicação de vacinas, cirurgias, internações, receituários emitidos, resultados de exames”, orienta. Para ele, o prontuário precisa permitir também que informações importantes e relevantes e que possam afetar o tratamento do paciente (como doenças crônicas ou alergias) devam ser compartilhadas para todos os profissionais de saúde. “Por fim, o paciente precisa participar de forma mais ativa com seus dados de saúde, ou por meio de acesso direto aos seus prontuários (que de fato são dele) ou apenas registrando e mantendo atualizadas informações como peso e altura, por exemplo. Isso facilitaria o trabalho do médico, que teria acesso a esses dados de forma rápida e totalmente segura”, avalia o COO.

Qualidade do atendimento médico
Para Ambrósio, uma das questões mais importantes do prontuário eletrônico é em relação à segurança das informações contidas no PEP. “O Conselho Federal de Medicina estabelece normas que são importantes e que balizam esse ecossistema de prontuários eletrônicos; entretanto, ainda há problemas relacionados com a segurança da informação do paciente”, aponta o especialista, salientando que a transferência de informação em saúde é um assunto controverso. “A questão, por exemplo, da disponibilização do diagnóstico do paciente é controversa e precisa ser muito bem avaliada”, analisa.
E um fato relacionado à qualidade do atendimento médico, apontado pelo oftalmologista, diz respeito à integração eletrônica dos dados. “Essa integração tem o potencial de ajudar muito a avaliação clínica. Um exemplo que eu destaco é um projeto do nosso grupo de estudo de tomografia e biomecânica de córnea, que é a integração dos sistemas de avaliação da estrutura biomecânica e a tomografia da córnea com as imagens de Scheimpflug, obtidas pelos aparelhos Pentacam e Corvis ST”, cita, ressaltando que só é possível fazer isso com a integração eletrônica dos dados do paciente. “Dessa maneira, conseguimos aplicar os métodos de inteligência artificial para analisar os dados de uma forma rápida, o que facilita tomar uma decisão com os dados tomográficos e biomecânicos da córnea para diagnóstico de ceratocone, por exemplo. Isso realmente é algo que não tem precedente na avaliação clínica”, opina.
Ele revela que esse é um acontecimento impactante e que certamente será cada vez mais observado em outras áreas da oftalmologia, seja em glaucoma, cirurgia refrativa, córnea, retina, etc. “Até em relação à catarata, integrando-se os dados da biometria do cálculo de lente com a cirurgia nos sistemas de registro e alinhamento, haverá uma otimização dos recursos da tecnologia para que a cirurgia fique mais segura e eficiente. Dessa forma, a tecnologia se justifica, pois podemos ajudar mais nossos pacientes. Entretanto, o grande desafio de hoje é entender como e quando devemos aplicar a tecnologia no nosso dia a dia”, analisa. Para ele, a integração do prontuário eletrônico é fundamental na qualidade do atendimento médico. “Por outro lado, tantos recursos podem ser perigosos, pois, se não utilizarmos de forma cuidadosa e adequada, poderemos mais atrapalhar do que ajudar, por isso é preciso tomar muito cuidado em relação a isso”, pondera.
Na opinião de Mitre, a qualidade do atendimento médico depende de vários fatores, como qualificação científica do médico, empatia entre o médico e o paciente, nível dos auxiliares, nível dos equipamentos para diagnóstico e tratamento, entre outros. “Mas levando-se em conta só o prontuário, o eletrônico, apesar da necessidade de aprendizado e treinamento do médico, leva inúmeras vantagens em relação ao manual, pois permite acesso imediato às imagens dos exames do paciente e digitalização dos dados concomitantemente, além da agilidade em solicitar exames e cirurgias de forma direta pelo programa, eliminando papéis”, pontua. Outra vantagem, para ele, é a interação com todos os outros setores da clínica, como recepção, faturamento, setor de autorização de guias, agendamento etc.
De acordo com Fadel, a instalação do PEP de modo a garantir maior qualidade do atendimento médico é um cuidado essencial e que não deve ser menosprezado. “Profissional de saúde, e em especial o médico, não deve se ater somente a alimentar o sistema, mas sim em ‘cuidar de gente’. O tratamento personalizado, humanizado, não deve ser substituído pela tecnologia”, avalia. Ele diz que existem grandes empresas de informática que já estão em processos adiantados de tecnologias que possam fazer o diagnóstico preciso em mais de 95% dos casos com poucas informações. “Sem dúvida, esta medicina poderá ser utilizada a distância, em locais mais remotos”, afirma.
O médico acredita que a telemedicina eletrônica baseada em dados coletados terá grande espaço pela frente, o que facilitará em muito o diagnóstico e tratamento dos pacientes. “Quando associada à robótica, então, veremos tratamentos realizados a distância com enorme precisão. Mas para chegarmos a isso, precisamos alimentar os sistemas de todas as formas. O prontuário eletrônico é o começo de futuro”, garante o especialista, enfatizando, contudo, que o prontuário manual ainda é muito utilizado pelos médicos, principalmente pelos aspectos legais e jurídicos.
O oftalmologista comenta que nos Estados Unidos, onde já existem várias empresas hospitalares utilizando prontuários eletrônicos, há uma crítica muito grande pelo volume de informações que estes sistemas exigem, o que gera atrasos nos atendimentos. “Todos os campos devem ser preenchidos, caso contrário, o sistema não fecha e não salva. Existem até alguns vídeos na internet tratando a situação como ‘piada’. Existem muitas informações que podem virar conhecimento inútil e que só deixam o sistema pesado. Desta maneira, temos que ser racionais para salvar e identificar aquelas informações relevantes sem tornar o sistema um ‘monstro’, conclui Fadel.