A avaliação da acuidade visual (AV) é extremamente importante, pois permite conhecer o estado sensorial do olho e vias ópticas, oculares e visuais. Na prática clínica, a medida da AV contribui para a detecção de distúrbios visuais e auxilia no monitoramento do tratamento. Mas como deve ser a avaliação da acuidade visual nas crianças em fase pré-verbal? No decorrer desta reportagem, você irá conhecer as particularidades visuais deste grupo de pacientes e quais e como são realizados os exames essenciais para garantir que a criança tenha um desenvolvimento saudável da visão.
Carmen Silvia Bongiovanni, mestre e doutora em Ciências Visuais pela Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP, diz que a visão é um dos mais importantes sentidos no desenvolvimento físico e cognitivo da criança. “Para que a criança ‘aprenda’ a enxergar e o desenvolvimento da visão seja normal, são necessárias boas condições anatômicas e fisiológicas do olho. A criança necessita ‘ver’ para desenvolver a sua visão”, relata a médica, esclarecendo que as estruturas oculares e neurológicas essenciais para a visão passam por um processo de maturação, e grandes modificações anatômicas e funcionais ocorrem nesse período, denominado fase da “plasticidade neurossensorial”, que se encerra por volta dos oito a dez anos de vida.
Dessa forma, a especialista afirma que até que a acuidade visual esteja totalmente estabelecida, qualquer obstáculo à formação de imagens em cada olho pode atrapalhar o desenvolvimento normal, levando ao aparecimento de uma situação denominada ambliopia – vulgarmente conhecida como “olho preguiçoso” -, que se tornará irreversível se não tratada a tempo. “Por isso, é fundamental que as crianças sejam examinadas precocemente, desde o nascimento. Na verdade, o primeiro exame oftalmológico deve ser realizado ainda no berçário, que é o ‘teste do olhinho’ e serve para triar diversas doenças”, aponta, salientando que as crianças sem alterações deverão ser acompanhadas a cada seis meses até completarem dois anos de vida, e depois, anualmente, até os dez anos de idade.
Conforme explica Keila Monteiro de Carvalho, professora titular de Oftalmologia da FCM/UNICAMP e secretária-geral do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), crianças prematuras devem ser examinadas pela primeira vez já com quatro semanas de vida e a seguir até 33 semanas, para prevenção de retinopatia da prematuridade. “Crianças de termo, com desenvolvimento neuropsicomotor normal, porém com alguma suspeita de baixa visão ou estrabismo, devem ser examinadas assim que houver a suspeita”, orienta a médica.
A professora ressalta que quando há casos na família de ambliopia e/ou estrabismo, o primeiro exame já deve ser aos seis meses de idade e os tratamentos óptico, oclusivo ou mesmo cirúrgico são instituídos imediatamente. “Portanto, é fundamental o oftalmologista estar preparado para o exame precoce das crianças, o que significa atendê-las ainda na fase pré-verbal e proceder aos exames com exatidão. Havendo programação de uso de oclusão, essa criança deve ser examinada a cada três/quatro meses até dois anos de idade. A seguir, a cada seis meses até os seis anos de idade. E a partir disso, pode ser anualmente”, instrui.

Desenvolvimento da visão
Marcia Beatriz Tartarella, presidente da SBOP (Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica)/2015-2017 e da SOPLA (Sociedade de Oftalmologia Pediátrica Latino-Americana)/2015-2017, comenta que durante os primeiros anos de vida ocorre a formação do sistema visual e o desenvolvimento da visão na criança. “Chamamos esta fase como o período crítico do desenvolvimento visual. Nesse período, é muito importante que o olho esteja com todas as suas estruturas normais e com condições para um funcionamento adequado”, revela, salientando que a visão do bebê é responsável por 80% de seus sentidos, sendo extremamente importante para seu desenvolvimento global, motor e cognitivo.
A especialista assegura que é um desafio examinar a criança pré-verbal, pois não existe queixa de baixa visão, a criança não verbaliza e, assim, a avaliação da acuidade visual nesta fase é feita por métodos específicos para a sua faixa etária. Ela comenta que algumas doenças oculares ou alterações na visão devem ser tratadas dentro dos três primeiros meses de vida para evitar a perda definitiva da visão. Entre as doenças oculares mais comuns na fase pré-verbal, de acordo com a médica, estão o estrabismo, ambliopia, anisometropia, toxoplasmose congênita, catarata e glaucoma congênito e retinoblastoma. “Todas estas doenças necessitam de diagnóstico precoce e tratamento instituído no menor prazo possível para evitar a perda irreversível da visão e podem ser detectadas através do exame oftalmológico completo, com dilatação e análise do fundo de olho”, informa.
Luis Carlos Ferreira de Sá, ex-presidente da SBOP e oftalmologista do Instituto da Criança da FMUSP, esclarece que para o desenvolvimento da visão ocorrer de uma forma normal são necessários alguns pré-requisitos: primeiro, anatomicamente os olhos, os nervos ópticos, quiasma, tratos ópticos e o córtex cerebral precisam estar normais; segundo, os olhos devem estar alinhados, sem desvio/estrabismo; por fim, as imagens que são formadas por cada olho devem ser equivalentes, ou seja, elas precisam ser semelhantes para que possa existir uma fusão destas imagens e com isto desenvolver a visão binocular normal/estereopsia.
O médico afirma que se as imagens forem muito diferentes, o que ocorre em casos de anisometropia, nos casos de catarata congênita monocular e ptose severa, não haverá fusão destas imagens, o que resultará em supressão de uma das imagens e o desenvolvimento da ambliopia. “Em função das informações acima é que são criados os programas de triagem para garantir que sejam detectadas eventuais alterações precoces do sistema visual e que se tratadas adequadamente podem prevenir o desenvolvimento da ambliopia, uma das principais causas de cegueira monocular”, destaca.
Importante ressaltar, segundo o oftalmologista, que quanto mais precoce for o diagnóstico e o início do tratamento, maior a chance de sucesso e mais rápido será o tratamento; por outro lado, com diagnósticos tardios com início do tratamento também tardio, as chances de sucesso diminuem drasticamente. “No caso, por exemplo, de uma catarata congênita monocular importante, diagnosticada após os oito/nove meses de idade, praticamente as chances de recuperação funcional, por melhor que seja o tratamento, são muito baixas”, avalia.
O especialista enfatiza que independente do grupo etário da criança, o oftalmologista precisa saber se o desenvolvimento visual está normal para a idade, se a visão está semelhante nos dois olhos, se os olhos estão alinhados, se não existe estrabismo, nistagmo ou limitação da motilidade ocular e se o erro refrativo está dentro dos padrões normais da idade. Além disso, se não existe diferença de erro refrativo significativo (anisometropia) entre os dois olhos. “A avaliação dos reflexos pupilares, do segmento anterior e o exame de fundo de olho completam o exame ocular da criança”, acrescenta.

Teste do olhinho e exames periódicos
Marcia Beatriz comenta que o primeiro exame realizado no bebê é o teste do reflexo vermelho (ou teste do olhinho). “Este teste, para triagem de catarata congênita e glaucoma congênito, é feito ainda na maternidade, pelo pediatra. Se o resultado do teste não for normal, o bebê deve realizar o exame oftalmológico completo durante os primeiros 30 dias de vida”, informa, salientando que quando o teste do reflexo vermelho estiver normal, o primeiro exame ocular está recomendado nos primeiros seis meses de vida, e devendo ser repetido a cada seis meses até os três anos, e anualmente após esse período.
Sá ressalta que neste exame, além da verificação do reflexo vermelho normal, que garante que o eixo visual esteja livre, sem a presença de opacidades significativas (leucomas/nébulas, membrana pupilar, catarata congênita, alterações vitreorretinianas importantes), o pediatra também deve estar atento para assimetrias de tamanho dos olhos/córnea, transparência e brilho das córneas, alterações das íris, sejam por alteração de cor ou assimetria das pupilas, além de verificar no exame externo o aspecto das pálpebras. “Sempre que forem observadas alterações ou assimetrias entre os olhos, uma avaliação mais detalhada deve ser feita por um médico oftalmologista”, recomenda.
Segundo Ana Tereza Ramos Moreira, professora associada de Oftalmologia da UFPR e coordenadora do Programa de Residência Médica e Especialização em Oftalmologia da UFPR, o teste do olhinho é uma das formas de tentar iniciar o tratamento visual precoce nos casos de privação visual, pois uma vez operada a catarata congênita precocemente e instituído rapidamente o tratamento da ambliopia, maior será a chance de boa visão nessa criança. A médica salienta que a base da saúde ocular deve ser estabelecida nos primeiros anos de vida, por meio de rastreamento visual, enquanto é possível reverter e tratar alterações como ambliopia. “A principal causa mundial de baixa acuidade visual é representada por erros refrativos para distância não corrigidos, sendo também a segunda causa de cegueira evitável em todo o mundo”, revela.
A professora esclarece que os erros refrativos, quando não diagnosticados e não tratados, podem resultar em função visual limitada, variando desde perda visual leve até a cegueira. “Diante desse fato, o ideal seria que por uma questão de saúde pública, após o teste do olhinho, ao menos um exame oftalmológico fosse realizado nas crianças até os três anos de idade, utilizando-se dos meios que cada oftalmologista possui”, aponta a médica, enfatizando que o exame de acuidade visual, motilidade extrínseca ocular, refração sob cicloplegia, biomicroscopia e fundoscopia binocular indireta são fundamentais para o diagnóstico e tratamento adequados.
Na opinião de Sá, se o teste do olhinho for normal e a criança não apresentar nenhum sintoma ou sinal de alteração ocular, o próximo exame deve ser feito entre dois e três anos de idade, que é justamente a transição da criança pré-verbal para a verbal. “A qualquer momento, anterior ou posterior a esta idade, em que haja suspeita de estrabismo, lacrimejamento, fotofobia, leucocoria, olho vermelho, a criança deve ser encaminhada mais precocemente para uma avaliação pelo oftalmologista”, recomenda. Ele diz que alguns sinais como leucocoria podem estar associados com doenças graves, como no caso do retinoblastoma, em que além da perda visual também há risco de vida, caso o diagnóstico e o tratamento não sejam feitos precocemente.

Métodos de avaliação
De acordo com Luis Sá, vários métodos estão disponíveis para a medida da acuidade visual na criança pré-verbal, incluindo o olhar preferencial, como cartões de Teller (ver box) e raquetes de Lea Hyvarinen. “Todos estes testes se baseiam no olhar preferencial, uma vez que as crianças sempre apresentam uma preferência para olhar para estímulos estruturados de grades (listas brancas e pretas de diferentes larguras ou ‘frequências’)”, explica. Ele destaca que estes testes servem para comparar a acuidade visual de um olho em relação ao outro e também correlacionar com os parâmetros normais para a idade. “Eles se baseiam na acuidade visual de resolução e não de reconhecimento, que apresenta uma maior complexidade. Desta forma, estes métodos tendem a hiperestimar a acuidade visual”, completa.
Apesar de terem as suas limitações, para o oftalmologista estes métodos permitem diagnosticar o grau de assimetria de visão entre os dois olhos e monitorizar os resultados do tratamento instituído. Um outro método bastante útil na determinação da acuidade visual na criança pré-verbal é o Potencial Visual Evocado de Varredura (PVEV), no qual através de eletrodos colocados na região occipital da cabeça, próximo ao córtex visual, coloca-se a criança diante de um monitor que apresentará, em um curto espaço de tempo, estímulos estruturados (semelhantes aos dos cartões de Teller) que se alternam entre branco e preto. “Uma das vantagens deste método é que é feito num período de tempo mais curto e, desta forma, requer uma menor colaboração por parte da criança”, relata.
Conforme explica Keila, o teste de Teller, que são 17 cartões seriados com listras pretas e brancas em uma das partes do cartão, sendo cada vez mais estreitas, baseia-se no princípio de que crianças pequenas tendem a olhar mais para o estímulo do que para uma superfície homogênea. “Esse cartão corresponde à acuidade visual. As raquetes de LH seguem o mesmo princípio, mas são mais resumidas”, esclarece, enfatizando que o teste dos cartões de Cardiff também é para crianças na fase pré-verbal. “Foi desenvolvido como um teste alternativo de acuidade baseada em olhar preferencial, especificamente para medir a acuidade em crianças pequenas ou com deficiência intelectual”, relata.
Ela comenta que alguns trabalhos científicos têm demonstrado eficácia semelhante nos testes de raquetes de LH e testes de cartões de Cardiff, assim como no Teller, já bem estabelecido. “Ocorre que os cartões de Teller na prática clínica são demorados e custosos. Daí às vezes é preferível usarmos as raquetes de LH”, revela. Ela assegura que os cartões de Cardiff são excelentes na prática clínica, pois representam uma tomada de acuidade visual de resolução, detecção e reconhecimento, todas apresentadas juntas.
Marcia conta que pôde acompanhar os primeiros estudos para o desenvolvimento do teste de Teller realizados por cientistas em Boston. “Vários experimentos complexos foram analisados até a criação definitiva do teste de Teller. Este é um teste que pode nos dar um resultado numérico, quantitativo, da acuidade visual de um bebê.” Para a médica, é muito importante medir a visão do bebê ainda na fase de desenvolvimento visual, pois é nesta fase que se consegue obter os melhores resultados de tratamento e recuperar a visão funcional do olho. “Assim, conseguimos saber o quanto o bebê enxerga e se ele está enxergando na mesma porcentagem nos dois olhos, que devem ter a mesma acuidade visual”, afirma. Ela diz que se isto não ocorrer, o bebê irá necessitar de tratamento clínico com o uso intermitente de oclusor no olho de melhor visão para exercitar o outro olho.

Dificuldades de avaliação e dicas importantes
Segundo Luis Sá, independente da idade da criança, é primordial desde o início tentar ganhar a sua confiança. “O exame deve ser encarado quase como uma sequência de ‘brincadeiras’ no sentido de podermos obter todas as informações de que necessitamos, de uma forma mais natural possível”, orienta, esclarecendo que existe um intervalo de tempo inicial crucial para que a criança colabore com o exame e se ela ficar cansada ou desmotivada, obter a sua colaboração posteriormente será muito mais difícil ou às vezes até impossível.
Para o médico, o uso de diversos tipos de brinquedos, monitor a distância com desenhos, fotos, filmes e personagens conhecidos são essenciais para se avaliar a fixação, a motilidade ocular e uma avaliação qualitativa e comparativa da visão entre cada olho. “O uso do retinoscópio e do oftalmoscópio no exame inicial são fundamentais, pois de início o reflexo do retinoscópio e do oftalmoscópio já nos informa se existe alguma alteração mais grosseira de erro refrativo, além de ter a capacidade de detectar cataratas iniciais, às vezes até mais fácil do que na biomicroscopia”, afirma, apontando que o uso de refratores automáticos pediátricos portáteis nesta faixa etária pode auxiliar, é opcional e não substitui de forma alguma o retinoscópio.
O especialista revela que nem sempre é preciso colocar a criança na lâmpada de fenda, a menos que exista uma indicação ou uma queixa mais voltada para o segmento anterior. “Muitas vezes, podemos usar a lente de 20 dioptrias para magnificação a fim de examinarmos o segmento anterior. Na hora de pingar o colírio midriático é fundamental que este colírio seja instilado por uma tecnóloga ou auxiliar que goste de trabalhar com crianças, ou o colírio pode ser dado para a própria mãe ou responsável para pingar no olho da criança”, observa, enfatizando que o oftalmologista, salvo condições especiais, não deve instilar o colírio, uma vez que estas substâncias geralmente ardem quando são instiladas, e assim a relação médico/criança pode se deteriorar, dificultando o restante do exame.
“Quando a criança retornar com a pupila dilatada, a retinoscopia deve ser feita nas crianças menores com lentes avulsas, que são menos assustadoras, e nas crianças maiores, que colaboram melhor, a régua de esquiascopia é muito útil e agiliza a retinoscopia”, continua Sá. Por fim, ele diz que a oftalmoscopia, utilizando-se o oftalmoscópio indireto com baixa potência de luz (para diminuir a fotofobia), finaliza o exame básico da criança. “Primeiramente, se a criança está realizando um exame de rotina e sem queixas, na criança pré–verbal não há necessidade de uma avaliação quantitativa da acuidade visual”, avalia. Através do teste de cobertura (“cover/uncover”), utilizando brinquedos/estímulos para perto e para longe, o médico diz que é possível saber se a visão está equivalente nos dois olhos e se apresenta um comportamento em relação à visão compatível com a sua idade.
Neste teste de cobertura, de acordo com o oftalmologista, se a criança ficar mais desconfortável quando se oclui um dos olhos, provavelmente existe uma assimetria de visão entre os dois olhos e o olho ocluído, o que gerou o desconforto, é o olho que tem melhor visão. “Uma vez diagnosticada uma assimetria de visão entre os dois olhos e exista uma razão no exame subsequente que justifique esta assimetria de visão, seja por um estrabismo, anisometropia, erro refracional, catarata, ptose, assimetria de nervos ópticos, alterações retinianas, é importante na criança pré-verbal uma avaliação quantitativa da acuidade visual, tanto para saber a magnitude da diferença de visão entre os dois olhos, como também para monitorizar os resultados do tratamento que se iniciará.”
Ana Tereza observa que crianças de até três anos de idade colaboram pouco com o médico oftalmologista, dessa forma, é necessário habilidade para lidar com elas. “A visão pode ser estimada por meio de fixação e seguimento de objetos que não possuam ruído, a distância de 30 a 40 cm, variando o tamanho dos objetos de acordo com a faixa etária. O oftalmologista mostra o objeto e observa a reação das crianças. A seguir, ele oclui um olho da criança e observa a fixação e o seguimento do objeto com o olho desocluído”, explica, enfatizando que caso a criança responda bem a esse teste, substitui-se o objeto por outro menor e assim consecutivamente. “O mesmo teste é feito com o olho que estava ocluído, tampando agora o que foi anteriormente testado”, complementa.
“Nos consultórios de oftalmologia pediátrica, dispomos de técnicas especialmente desenvolvidas para quantificar a acuidade visual (AV) de crianças pré-verbais, como é o caso dos Cartões do Olhar Preferencial de Teller, de Cardiff e as Raquetes de Lea Hyvarinen (LEA GRATINGS). Essas técnicas de medida da AV podem superestimar a visão, no entanto sua maior relevância está no fato de podermos comparar a visão entre o olho direito e esquerdo, e assim afastar ou confirmar o diagnóstico de ambliopia”, continua a especialista. Ela diz que as outras formas de exame de acuidade visual, como o Potencial Visual Evocado (PVE) e Potencial Evocado de Varredura (PVEV), são realizadas em centros especializados, não fazendo parte do arsenal diagnóstico dos consultórios de oftalmologia pediátrica.
De acordo com a médica, o exame de refração em crianças deve ser realizado sob cicloplegia através da retinoscopia. “Crianças pequenas não colaboram com o oftalmologista quando este tenta utilizar o refrator acoplado à coluna”, destaca, apontando que as réguas de refração auxiliam muito a realização desse exame e, quando não disponíveis, podem ser usadas as lentes da caixa de prova. “Brinquedos que emitam som e luz ajudam a manter a criança distraída e facilitam bastante o trabalho do profissional durante a refração e também durante a realização da fundoscopia binocular indireta”, conclui Ana Tereza.