A pergunta, repetida em variados graus de angústia e apreensão antes de procedimentos cirúrgicos, demonstra a importância que a anestesia tem para o paciente e, consequentemente, para todo o ato cirúrgico e para os que dele participam e para ele contribuem

Na oftalmologia, onde o objeto da intervenção é um pequeno e delicado órgão pelo qual o paciente normalmente recebe entre 75% e 85% das informações do mundo, a pergunta e o sentimento de receio que ela revela podem ser potencializados e os cuidados para que o ato cirúrgico e a recuperação transcorram de forma mais rápida e indolor possível devem, por isto, merecer atenção especial de toda a equipe cirúrgica e, principalmente, do cirurgião e do anestesista.
Na oitava edição do Manual de Ajuste e Condutas do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO)/Federação das Cooperativas Estaduais de Serviços Administrativos em Oftalmologia (FeCOOESO), de 2016, estão listados 75 procedimentos oftalmológicos que necessitam de anestesia para sua realização. A maioria dos procedimentos listados é feita sob internação de curta permanência ou regime de hospital-dia e os procedimentos anestésicos preconizados são aqueles que permitem pronta ou rápida recuperação do paciente, sem necessidade de pernoite, exceto em casos eventuais e os tipos de anestesia recomendados são anestesia locorregional, com ou sem sedação, e anestesia geral com drogas anestésicas de eliminação rápida.
Em sua maioria os procedimentos cirúrgicos oftalmológicos são eletivos, isto é, podem ser programados, o que possibilita a realização de consultas pré-operatórias mais detalhadas e, em condições ideais, conversas preparatórias de esclarecimento e de tranquilização, inclusive com o médico anestesista. Por outro lado, como motivos de preocupação e de atenção, especialistas e a literatura lembram que grande parte das cirurgias oftalmológicas é realizada em pacientes idosos, que geralmente são portadores de outras doenças e usuários de medicações que influenciam na escolha (e no efeito) das drogas e técnicas anestésicas ou, no outro extremo, principalmente no caso de cirurgias de estrabismo, por crianças que exigem a utilização da anestesia geral.

Do colírio ao ultrassom
Para a médica oftalmologista Flávia Lopes Delgado, coordenadora da Equipe de Anestesia Olhos, alguns procedimentos oftalmológicos requerem a cooperação visual do paciente e a obediência a comandos verbais, o que precisa ser levado em consideração na hora da escolha dos métodos e drogas anestésicas.
“A escolha da técnica envolve vários fatores, desde a preferência do cirurgião, a recusa do paciente e o resultado dos exames pré-operatórios. Devemos estar preparados para realizar a anestesia em todos os pacientes e levar todos esses fatores em consideração para a realização da anestesia mais adequada, para minimizar a ansiedade e tornar o procedimento confortável e seguro. O anestesista compartilha responsabilidades no procedimento, mas o ato anestésico é de sua responsabilidade única e intransferível”, declara.
Flávia estabelece a hierarquia dos estados anestésicos buscados para a cirurgia oftalmológica. A ansiólise é o estado de tranquilidade e calma induzido por drogas em que o paciente responde a comandos verbais. As funções cognitivas e de coordenação podem estar comprometidas, mas os sistemas cardiovascular e respiratório permanecem inalterados. O estado seguinte, a sedação não suprime a percepção tátil do estímulo doloroso e exige a monitorização das funções vitais e a suplementação de oxigênio. A depressão da consciência é considerada sedação moderada que pode provocar amnésia anterógrada (esquecimento de fatos recentes). A sedação profunda é hipnose que mantém preservada a resposta aos estímulos dolorosos e que quase sempre exige assistência ventilatória, já que ventilação inadequada provoca retenção de dióxido de carbono (CO₂) e aumento da pressão intraocular. “Quando se deseja o paciente imóvel, que não responda ao estímulo doloroso, a anestesia geral se faz obrigatória, lembrando que este procedimento anestésico afeta a função cardiológica e respiratória e exige os cuidados correspondentes para que não haja danos ao organismo”, declara.
Ela explica que a analgesia nas cirurgias oftalmológicas é obtida por meio de bloqueios oftalmológicos cinéticos e acinéticos. Os bloqueios cinéticos mais conhecidos são a instilação (anestesia tópica), anestesia intracameral, infiltração subconjuntival e infiltração local. Os bloqueios acinéticos mais utilizados são bloqueios intra e extracone e o bloqueio subtenoniano.
“As complicações dos bloqueios oftalmológicos devem-se principalmente à punção da órbita com a agulha. Atualmente a segurança dos bloqueios pode ser ampliada pela utilização de aparelho de ultrassom para visualizar a agulha, o nervo óptico e a dispersão do anestésico”, afirma a anestesista.
A utilização do ultrassom na aplicação de anestesista regional em oftalmologia também é apontada como grande avanço pelo médico oftalmologista do Departamento de Oftalmologia do Hospital de Clínicas da UNICAMP, Rafael Marsicano Cezar Vieira, para quem a utilização deste recurso está evoluindo e superando a simples visualização anatômica. “Pesquisas recentes enfatizam a imprecisão da localização da ponta da agulha sem o auxílio do ultrassom e o papel-chave da dispersão da anestesia local. Por isto há debate em curso na literatura sobre o uso rotineiro da ultrassonografia para os bloqueios oculares”, explica.

Pacientes, médicos e drogas
O estado do paciente é outra preocupação que deve ser constante do anestesista que atua em cirurgias oftalmológicas. Os pacientes que podem ser submetidos a cirurgia/procedimento com internação de curta permanência são os classificados nas categorias ASA I e ASA II (American Society of Anesthesiologists – 1962), ou seja: ASA I – pacientes sem transtornos orgânicos, fisiológicos, bioquímicos ou psicológicos. A enfermidade que necessita de intervenção é localizada e não gera transtornos sistêmicos; ASA II – o paciente apresenta pequenos ou moderados transtornos gerais, seja pela enfermidade sob intervenção ou outra (como por exemplo enfermidade cardíaca leve, diabetes leve ou moderado, anemia, hipertensão compensada, idades extremas e obesidade).
A anestesia geral é mais utilizada em crianças, em pacientes com distúrbios neurocomportamentais e em cirurgias longas. De acordo com Vieira, atualmente é utilizada quase sempre associada a um bloqueio que favorece a analgesia pós-operatória e possibilita a redução das doses de fármacos depressores do sistema nervoso central.
Afirma que recentes estudos revelam que as técnicas anestésicas mais utilizadas incluem os métodos retrobulbar, peribulbar, subtenoniano e tópico. Geralmente os bloqueios e a anestesia tópica são associados a um tipo de sedação para controle do estresse operatório e da ansiedade.
“Com relação às drogas mais utilizadas atualmente para anestesia local, encontramos a bupivacaína 0,75%, lidocaína 2%, ropivacaína 1% e relatos do uso de misturas como bupivacaína 0,75% com lidocaína 2%, mistura de bupivacaína 0,50% com lidocaína 2%, e outros. Alguns autores adicionam à mistura anestésica hialuronidase (esta droga diminui o tempo de latência do anestésico por ajustar o pH local e melhora a sua difusão). Para a realização da anestesia tópica encontramos a tetracaína 0,5%, a proparacaína e benoxinato em forma de colírios. Na sedação as drogas mais utilizadas são fentanila e propofol”, afirma Vieira.
A literatura também estabelece que a droga anestésica deve ser efetiva e segura e ter potência, início de ação rápido, bloqueio motor e sensorial de longa duração e toxicidade mínima. Tais características são determinadas pelas propriedades físico-químicas e respectivas concentrações.
Em capítulo de livro escrito em coautoria com André Okanobo, também do Departamento de Oftalmologia do Hospital de Clínicas da UNICAMP, Vieira enumera as características das principais drogas utilizadas em anestesia oftalmológica: a procaína tem duração curta, a lidocaína duração intermediária, e a ropivacaína duração maior. A combinação de anestésicos locais (como a lidocaína e a bupivacaína) tem sido utilizada para harmonizar as características das drogas utilizadas para maior conforto e segurança do paciente.
Vieira afirma que não existem padrões universais para anestesia em oftalmologia, já que depende da técnica de cada cirurgião, de cada procedimento e de cada paciente. Segundo ele, a técnica anestésica local ideal deve sempre satisfazer os seguintes critérios: a) ser segura – para evitar possíveis traumas, os instrumentos introduzidos na órbita devem ser rombos; b) evitar a manipulação sem a direta observação das estruturas oculares, evitando a manipulação às cegas, injeção de pouco volume de solução anestésica, limitando os efeitos do aumento da pressão posterior da órbita e aumento da pressão intraocular; c) ser eficaz – rápida, levando à completa anestesia de todas as estruturas oculares envolvidas no procedimento, sem efeitos acinéticos e anestésicos desnecessários; d) levar à satisfação plena do paciente – o desconforto deve ser mínimo, com poucos efeitos colaterais pós-operatórios.
O médico oftalmologista da UNICAMP assinala que as opções anestésicas mais utilizadas para cada modalidade cirúrgica são:
a) facectomia – anestesia peribulbar com sedação e anestesia tópica com sedação;
b) retinopexia e vitrectomias – anestesia peribulbar com ropivacaína 1% com sedação, sendo que na retinopexia é importante não realizar infiltração de grande volume anestésico;
c) glaucoma – anestesia peribulbar com sedação, com o cuidado de não realizar infiltração de grande volume e, em casos de glaucoma de ângulo fechado, ter a possibilidade de associar manitol peroperatório;
d) estrabismo – anestesia geral;
e) cirurgias refrativas – anestesia tópica; e
f) transplante de córnea – anestesia geral ou anestesia peribulbar com sedação, com o cuidado de não realizar infiltração de grande volume anestésico.

Problemas
Afirma que a complicação mais comum para todos os tipos de anestesia é o hiposfagma (hemorragia subconjuntival). Esclarece que existem raros relatos de outras complicações, como perfuração do globo ocular, depressão de sistema nervoso central, hemorragia periocular e retrobulbar, neuropatia óptica isquêmica aguda, paralisia de musculatura extraocular, aumento da pressão intraocular e anestesia e acinesia incompletas.
Em um escudo de 2012 (Riad W, Akbar F), com 33.363 casos de bloqueio peribulbar (técnica mais utilizada atualmente), a incidência total de complicações foi de 0,12% (41 casos) divididos em complicações sistêmicas – 18 casos (0,053%) e complicações relacionadas à agulha – 23 casos (0,068%). Todos os casos de perfuração estiveram associados a estafiloma posterior. Assim como no bloqueio retrobulbar, estão descritos casos de amaurose e acinesia bilateral transitória após bloqueio peribulbar.
A hemorragia retrobulbar é considerada a complicação mais comum, com incidência de até 1% a 2% dos casos em estudos mais antigos para anestesia retrobulbar. “Porém, estes casos de iatrogenia devem se tornar cada vez mais raros. Na anestesia moderna não se concebe que o paciente sofra dor ou qualquer tipo de ansiedade ou desconforto antes, durante ou mesmo depois do ato operatório, pois existem métodos seguros para o controle desses problemas. Se não podemos estabelecer um manual tendo em vista a grande variedade de situações que enfrentamos diariamente, temos à nossa disposição grande arsenal de alternativas para garantir a segurança e o bem-estar do paciente, nosso maior objetivo”, concluiu o médico oftalmologista Rafael Marsicano Cezar Vieira.